淺談如何實現醫院病案的規范化管理

【摘 要】面對這一新的形勢，病案資料必須實行規范化管理，確保病案資料形成時書寫的規范性和完整性、回收的及時性，提供利用時的有效性，使病案資料能夠充分體現它的法律價值與社會價值，在社會服務和醫學、教學研究及等方面發揮更大的作用。本文從加強醫療文書質量控制、建立病案管理體系等5個方面進行探索。

【關鍵詞】醫院病案局；措施；完善

隨著我國公檢法制度的逐步完善和保險業的快速發展，人們對病案資源的利用越來越普遍。尤其是2002年新的《醫療事故處理條例》出臺后，更促使這一趨勢得到了進一步強化。面對這一新的形勢，病案資料必須實行規范化管理，確保病案資料形成時書寫的規范性和完整性、回收的及時性，提供利用時的有效性，使病案資料能夠充分體現它的法律價值與社會價值，在社會服務和醫學、教學研究及等方面發揮更大的作用。

近年來，我國醫療事業的快速成長，醫院的病案管理工作由過去單一的回收工作發展到現在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在病案管理工作仍采用簡單手工操作，檢索途徑單一、查找資料困難、貯存空間有限、配備設備差，從而使病案信息資料得不到充分利用；病案管理人員缺乏專業素養、業務單一；大多數醫院都沒有相應增加病案管理人員；有些醫院病案復印、借閱制度不健全，甚至還有醫院甚至還沒有制定專門的病案借閱、復印管理制度，病案缺失或丟失現象屢見不鮮等諸多問題，必須引起我們的足夠重視，并采取切實可行的措施加以解決。

1.加強醫療文書質量控制

醫療文書（病歷）是病案的最初形成，要想使病案更加科學化、規范化，就必須采取多種措施來加強病歷的質量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房與不定時查房相結合的辦法，對各臨床、醫技科室進行醫療質量跟蹤監測和督導，病歷書寫質量也是檢查內容之一，對所查出的問題以“醫院信息”方式每月給予公示，并督促整改。這一作法提高了病歷書寫質量，促進了病歷內涵建設。同時，還制定病歷書寫質量考核制度：由科主任和病歷質控醫師制定一套符合本科室病歷質量管理制度，把好“出科關”；每月一次對各科進行在架病歷檢查評分；病案室負責“入庫關”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質量管理小組除對每份病歷按百分制進行檢查評分、等級評定外，發現的問題反饋給書寫者，同時對檢查結果進行分析、總結、提出問題和整改措施并且匯編成《病案質量檢查總結》發至臨床各科室。

2.建立病案管理體系

醫院病案管理工作應嚴格執行《醫療機構病案管理規定》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構管理條例》。醫院應創造條件，以每100張病床配備一位病案管理人員為標準，設立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應該督促醫護人員規范病歷的書寫，嚴格按照《病歷書寫基本規范》來對醫護人員書寫的病案進行詳細檢查。同時，醫院還應依照相關法律法規的要求，根據本醫院的實際情況，確立病案管理人員和醫務人員的工作職責，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規章制度，例如，病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存制度等以及病案借閱和復印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責制度等，做到有章可循、有法可依。

3.實現全程病案質量管理

以往傳統的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質量及利用則與病案管理人員無多大關系。在這種情況下，病案管理人員對有缺陷的病案大都采取“不干預”的態度，致使病案管理質量得不到保障。為此，醫院要求病案管理人員必須從以往傳統的管理方式—單一登記、收編、保管，即終末環節質控轉變為病案資料的開發和協助質控科對質量管理的全面控制，將病案的管理質量、病案的書寫質量、病案的開發利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。具體而言，病案室工作人員每月應清理催收一次，病案送回時要進行檢查，發現有丟失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負責人。認真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對封存病案需專人負責保存，封存病案需經信息科長（或病案室主任）和醫務科長共同簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。超過兩周時，專管人員負責向借出人追回病案。

4.實現病案管理信息化

目前，很多醫院對病案的加工基本上僅限于病案首頁，就是對疾病分類ICD-10的操作，這只是初步的、基本的信息管理。病案還存在著豐富的信息有待于開發，病案信息還可以與其他管理信息相結合，而發揮更大的信息作用。

在當今的E時代環境下，衛生是E衛生，病案也必然需要E病案，電子病歷的概念絕不是一般的利用計算機的錄入、輸出功能。目前，我院已全部實現標準規范的電子病歷。電子病案的真正意義不僅限于病案本身的管理，它包含了一部分醫療工作的信息處理，但是由于病案信息涉及的內容種類繁多，來源廣泛，存儲要求高，電子病案系統的全面發展還會面對許多困難，就我國大多數醫院目前的計算機系統來看，主要以藥品和財務為方向，醫技科室還沒完全實行計算機管理，所以病案管理想要達到信息化，建立一個非常完善的、滿足各方面需求的電子病案信息管理系統還需要長時間的努力。

5.加強病案管理人員的培訓

病案管理人員素質是提高病案管理質量的基礎，直接影響到醫院病案管理水平，病案管理人員不僅要具備醫學病案專業知識及豐富的實踐經驗，還要掌握相關學科如統計學、計算機應用及醫學外語等知識。因此，醫院要重視病案管理人員綜合素質和專業知識的提高。在日常工作中，醫院應該把病案管理作為具有較強科學性、專業性、技術性的綜合學科來抓，重點引進和培養既掌握計算機技術，又熟悉醫學病案專業的復合型人才。 [科]

【參考文獻】

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