葡萄糖酸鈣在上消化道出血治療中的療效觀察

[摘要] 目的 探討葡萄糖酸鈣在上消化道出血治療中的臨床療效。 方法 選擇上消化道出血患者136例的臨床資料進行回顧性分析。其中研究組64例患者采用葡萄糖酸鈣聯合奧美拉唑治療，對照組72例患者單純給予奧美拉唑治療；比較兩組患者的臨床療效。 結果 研究組治療后（31.8±6.9）h止血，對照組治療后（47.4±5.2）h止血，兩組比較，差異有高度統計學意義（P<0.01）。研究組總有效率顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（P<0.01）。研究組止血不徹底發生率、原發病灶再出血發生率均顯著低于對照組（P<0.05）；兩組心前區不適、頭痛等并發癥比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療第3天，兩組患者脈搏有顯著下降，研究組下降更明顯（P<0.01）； 收縮壓有顯著升高，研究組升高更明顯（P<0.01）。治療5 d后，患者血紅蛋白與治療前比較，均有顯著回升，但研究組升高更明顯（P<0.01）。 結論 葡萄糖酸鈣和奧美拉唑治療上消化道出血能夠顯著提高臨床療效，縮短止血時間，降低止血不徹底以及原發病灶再出血率。

[關鍵詞] 葡萄糖酸鈣；上消化道出血；奧美拉唑

[中圖分類號] R725.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）20-0076-04

Efficacy of calcium gluconate in treatment of upper gastrointestinal bleeding

JIN Xiaosheng1 YING Weixing1 CAI Peipei1 SUN Qingfeng2

1.Department of Gastroenterology， Ruian People's Hospital in Zhejiang Province， Ruian 325200， China； 2.Department of Infectious Diseases， Ruian People's Hospital in Zhejiang Province， Ruian 325200， China

[Abstract] Objective To discuss efficacy of calcium gluconate in treatment of upper gastrointestinal bleeding. Methods Clinical data of 136 cases with upper gastrointestinal bleeding were respectively analyzed. 64 cases of study group were treated by calcium gluconate combined with Omeprazole， and 72 cases of control group were treated by Omeprazole. Clinical efficacy of two groups was compared. Results Stanch bleeding time of study group was （31.8±6.9）h， and control group was （47.4±5.2）h. There was significant difference between two groups（P<0.01）. Total efficiency of study group was higher than control group（P<0.01）. The incidence of hemostatic uncomplete and primary lesion rebleeding of study group was lower. The complications of precordial discomfort， headache of study group had no significant difference compared with control group（P>0.05）. After treatment of 3 d， pulse rate of two groups were lower than the first day， and study group was lower than control group（P<0.01）； After treatment of 3 d， SBP of two groups were lower than the first day， and study group was lower than control group（P<0.01）. After treatment of 5 d， Hb of two groups were higher than before treatment， and study group was higher than control group（P<0.01）. Conclusion Clinical efficacy is improved， stanch bleeding time is shorted， and hemostatic uncomplete and primary lesion rebleeding are decreased with calcium gluconate combined with Omeprazole in treatment of upper gastrointestinal bleeding.

[Key words] Calcium gluconate； Upper gastrointestinal bleeding； Omeprazole

上消化道出血包括十二指腸、胃、食管、上段空腸以及膽道、胰腺部位的出血，80%～90%為胃及十二指腸出血，主要表現為嘔血、黑便，嚴重的患者可出現急性周圍循環衰竭，甚至重要臟器功能不全等。上消化道出血的治療主要是止血藥及內鏡治療，內鏡療效雖然確切，但是老年消化道潰瘍所致的上消化道出血多且嚴重，死亡率高，尤其是對于基層醫院，迅速止血對挽救患者生命至關重要。奧美拉唑是臨床上常用的治療上消化道出血的藥物[1，2]。鈣離子是在多個凝血緩解過程中發揮重要的作用，具有促凝作用[3，4]。我院采用奧美拉唑聯合葡萄糖酸鈣治療上消化道出血，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年5月在我院治療的上消化道出血患者136例的臨床資料。所有患者均為中、重度出血，患者情況不適合立即行內鏡治療，均診斷明確。其中64例患者采用葡萄糖酸鈣聯合奧美拉唑治療為研究組，男46例，女18例，年齡41～74歲，平均（57.3±10.7）歲，31例患者年齡>60歲，消化性潰瘍52例，食管胃底靜脈曲張22例，應激性胃黏膜損傷7例，胃癌2例，全身性疾病1例；72例采用奧美拉唑治療為對照組，男49例，女23例，年齡44～78歲，平均（58.1±12.5）歲，其中35例患者年齡>60歲，消化性潰瘍34例，食管胃底靜脈曲張25例，應激性胃黏膜損傷8例，胃癌3例，全身性疾病2例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

對照組給予奧美拉唑注射液（江蘇奧賽康藥業股份有限公司，國藥準字H20059052）40 mg+生理鹽水100 mL，20～30 min靜脈滴注，每天1次。同時給予其他常規對癥支持治療及原發病的治療。研究組在對照組治療的基礎上給予10%葡萄糖酸鈣注射液（天津藥業焦作有限公司，國藥準字H20057695）10 mL+5%葡萄糖100 mL靜脈滴注。

1.3 評價指標[5]

（1）在治療過程中嚴密監測患者生命體征的變化，監測患者心電圖等。（2）出血停止判斷：臨床癥狀顯著好轉，脈搏、心率、血壓恢復正常，腸鳴音張闖，胃管內胃內容物由血性轉清，大便隱血陰性，血尿素氮正常。持續出血標準：血壓下降，心率再次上升，大便暗紅色，雖然給予補液等治療，但周圍循環衰竭情況無改善，血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞壓積持續下降，網織紅細胞持續升高，尿量及補液量足夠的情況下，血尿素氮仍持續升高或者再次升高。（3）臨床療效判定：顯效為治療24 h內止血；有效為治療72 h內止血；無效為72 h內仍然有活動性出血。（4）比較兩組并發癥情況，包括止血不徹底、原發病灶再出血、心前區不適、頭痛等。（5）比較治療第1天、第2天、第3天患者脈搏、收縮壓情況。（6）分別在入院時及治療5天后檢測患者血紅蛋白量，比較兩組患者的血紅蛋白恢復情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組治療后（31.8±6.9）h止血，對照組治療后（47.4±5.2）h止血，兩組比較，差異有高度統計學意義（P<0.01）。研究組總有效率顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

注：兩組總有效率比較，χ2=13.423，P<0.01

2.2 兩組并發癥比較

研究組止血不徹底發生率、原發病灶再出血發生率均顯著低于對照組（P<0.05）；兩組心前區不適、頭痛等并發癥比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥比較[n（%）]

2.3 兩組不同時間點生命體征比較

治療第3天，兩組患者脈搏有顯著下降，研究組下降更明顯，收縮壓有顯著升高，研究組升高更明顯（P<0.01）。見表3。

表3 兩組不同時間點生命體征比較（x±s）

注：脈搏：與對照組比較，t=6.94，#P<0.01；t=15.25，△P<0.01；收縮壓：t=7.07，#P<0.01；t=6.64，△P<0.01

2.4 兩組不同時間點Hb水平比較

入院時兩組患者的平均Hb水平相當，治療5 d后與治療前比較，均有顯著回升，但研究組升高更明顯（P<0.01）。見表4。

表4 兩組不同時間點Hb水平比較（x±s，g/L）

3 討論

上消化道出血包括十二指腸、胃、食管以及胰膽等病變而導致的出血，另外胃空腸吻合術后發生的空腸病變出血也屬于上消化道出血。導致上消化道出血的原因常見的有胃黏膜損害、消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張以及胃癌等[6，7]。本次研究納入的對象中消化性潰瘍30例，食管胃底靜脈曲張22例，應激性胃黏膜損傷7例，胃癌2例，全身性疾病1例，消化性潰瘍的比例最高，其次為肝硬化食管胃底靜脈曲張。上消化道出血的患者可表現為嘔血、便血、周圍循環衰竭、貧血、氮質血癥、發熱等。內鏡即是有效的確診方法以及治療方法。但是纖維內鏡需要在出血后24～48 h內進行，尤其對失血性休克的患者，需要補充血容量，待血壓穩定后才能進行胃鏡檢查。因此對于出血早期患者仍然需要藥物積極止血。

奧美拉唑為質子泵抑制劑，是一種脂溶性弱堿性藥物。易濃集于酸性環境中，特異性地作用于胃黏膜壁細胞頂端膜構成的分泌性微管和胞質內的管狀泡上，即胃壁細胞質子泵（H+，K+-ATP酶）所在部位，并轉化為亞磺酰胺的活性形式，通過二硫鍵與質子泵的巰基發生不可逆性的結合，從而抑制H+，K+-ATP酶的活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，使壁細胞內的H+不能轉運到胃腔中，使胃液中的酸含量大為減少。對基礎胃酸和刺激引起的胃酸分泌都有很強的抑制作用。對組胺、五肽胃泌素及刺激迷走神經引起的胃酸分泌有明顯的抑制作用，對H2受體拮抗劑不能抑制的由二丁基環腺苷酸引起的胃酸分泌也有強而持久的抑制作用。用藥后隨胃酸分泌量的明顯下降，胃內pH迅速升高。對胃灼熱和疼痛的緩解速度較快。對十二指腸潰瘍的治愈率亦較高，且復發率較低。目前奧美拉唑是臨床上常用的治療上消化道出血的藥物。張寶喜等[8]采用奧美拉唑及奧曲肽聯合治療上消化道出血，結果顯示可顯著提高患者的臨床有效率。王彥廷[9]研究顯示采用奧曲肽聯合奧美拉唑治療肝炎后肝硬化并上消化道出血，可實現快速止血的治療目的，不良反應發生率低且較輕，安全可靠。

葡萄糖酸鈣注射液主要應用于鈣缺乏、過敏性疾病、心臟復蘇、氟中毒、鎂中毒等[10，11]。近年來越來越多的報道探討其用于出血性疾病的臨床效果。鈣離子是維持肌肉神經組織興奮的重要離子，在平滑肌的收縮過程中必不可少。平滑肌肌膜的動作電位通過橫管膜向細胞內部傳達，橫管膜發生去極化，鈣離子發生內移，內移的鈣離子激活三磷酸腺苷酶，導致ATP發生裂解，從而放出肌肉所需的能量，同時還會誘發內質網釋放鈣離子，使肌漿內鈣離子水平進一步升高，與原肌凝蛋白結合，使其分子結構發生變化，暴露被肌凝蛋白掩蓋的肌纖蛋白的作用點，肌纖蛋白與肌凝蛋白結合呈肌纖凝蛋白，導致細微絲向粗微絲滑行從而導致肌肉收縮[12，13]。鈣離子同時在凝血過程中發揮重要的作用，其是凝血因子Ⅳ，發揮促進血小板、凝血因子的功能，從而發揮促進凝血的作用。

血液凝固是凝血因子按一定順序激活，最終使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白的過程，分為凝血酶原激活物的形成、凝血酶形成、纖維蛋白形成三個基本步驟。凝血酶原激活物為Xa、V、Ca2+和PF3（血小板第3因子，為血小板膜上的磷脂）復合物，它的形成首先需要因子x的激活。根據凝血酶原激活物形成始動途徑和參與因子的不同，可將凝血分為內源性凝血和外源性凝血兩條途徑。內源性凝血途徑由因子Ⅻ活化而啟動。當血管受損，內膜下膠原纖維暴露時，可激活Ⅻ為Ⅻa，進而激活Ⅺ為Ⅺa。Ⅺa在Ca2+存在時激活Ⅸa，Ⅸa再與激活的Ⅷa、PF3、Ca2+形成復合物進一步激活X。上述過程參與凝血的因子均存在于血管內的血漿中，故取名為內源性凝血途徑。由于因子Ⅷa的存在，可使Ⅸa激活Ⅹ的速度加快20萬倍，故因子Ⅷ缺乏使內源性凝血途徑障礙，輕微的損傷可致出血不止，臨床上稱甲型血友病。外源性凝血途徑：由損傷組織暴露的因子Ⅲ與血液接觸而啟動。當組織損傷血管破裂時，暴露的因子Ⅲ與血漿中的Ca2+、Ⅶ共同形成復合物進而激活因子Ⅹ。因啟動該過程的因子Ⅲ來自血管外的組織，故稱為外源性凝血途徑。可見鈣離子在外源性途徑和內源性途徑中均具有重要的作用。消化道出血，可導致大量鈣離子的流失和消耗，而大量的靜脈補液也會稀釋血液中鈣離子濃度，導致鈣離子濃度下降。補充鈣離子有利于恢復血液中鈣離子濃度，發揮鈣離子在凝血過程中的作用，促進凝血因子Ⅲ、纖維蛋白、凝血酶的形成激活血小板的釋放功能，從而達到縮短凝血時間、促進血液凝固的作用，促進止血過程[14-15]。

在本研究中，研究組聯合葡萄糖酸鈣和奧美拉唑治療上消化道出血，結果顯示，研究組患者的總有效率顯著高于對照組（P<0.01），研究組患者平均止血時間（31.8±6.9）h，顯著短于對照組（P<0.05），研究組止血不徹底率以及原發病灶再出血率均顯著低于對照組（P<0.05），提示葡萄糖酸鈣聯合奧美拉唑治療上消化道出血能夠縮短患者止血時間，提高總有效率，降低原發病灶再出血率。葡萄糖酸鈣的主要不良反應是心律失常、嘔吐、惡心、倦睡、持續頭痛、高血壓等。本次研究結果顯示，研究組1例患者出現心前區不適，1例患者出現頭痛，與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示奧美拉唑治療上消化道出血，聯合葡萄糖酸鈣后，不增加患者的不良反應。

綜上所述，上消化道出血是消化內科常見的急癥，及時有效的止血對后續治療以及患者的預后具有重要的意義。葡萄糖酸鈣和奧美拉唑治療上消化道出血能夠顯著提高臨床療效，縮短止血時間，降低止血不徹底以及原發病灶再出血率。在臨床工作中，應注意靜脈滴注的速度并密切監測患者的不良反應情況，一旦發現嚴重的不良反應，應立即采取相應措施。

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（收稿日期：2015-01-04）