陰道超聲軟性指標檢測子宮內膜異位癥的臨床應用價值

[摘要] 目的 探討陰道超聲（TVS）軟性指標對子宮內膜異位癥診斷的臨床應用價值。 方法 采用前瞻性研究的方法對有癥狀且卵巢大小正常的經腹腔鏡檢查確診的子宮內膜異位癥患者118例進行TVS檢測，選取相關的TVS軟性指標，評價其是否可以應用于子宮內膜異位癥的診斷。 結果 TVS各項軟性指標敏感度、特異性和準確度分別為卵巢固定于子宮（81.2%、88.5%和83.2%）、卵巢固定于髂動脈（53.5%、97.2%和73.4%）、兩側卵巢不在同一水平（83.3%、88.4%和95.9%）、左側卵巢較高（79.9%、90.4%和83.5%）、右側卵巢較高（4.3%、9.0%和7.1%）、左側卵巢不可見（56.3%、86.6%和70.2%）、超聲波柔和（68.3%、81.2%和73.3%）和卵巢囊腫（27.3%、86.5%和53.3%）。其中，卵巢固定于子宮、卵巢固定于髂動脈、兩側卵巢不在同一水平、左側卵巢較高、左側卵巢不可見、超聲波柔和與子宮內膜異位癥呈顯著相關性（r=0.673，0.379，0.686，0.627，0.352，0.447；P=0.003，0.031，0.002，0.003，0.041， 0.033）。 結論 TVS軟性指標卵巢固定于子宮、卵巢固定于髂動脈、兩側卵巢不在同一水平、左側卵巢較高、左側卵巢不可見、超聲波柔和可以用作子宮內膜異位癥的臨床診斷。

[關鍵詞] 經陰道超聲；子宮內膜異位癥；軟性指標

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）20-0107-04

The clinical value of transvaginal sonography soft markers in diagnosing endometriosis

WU Yunqiu1 JIN Mei1 HE Lilan1 HUANG Anqian2

1.Department of Special Inspection， Jianggan District People's Hospital of Hangzhou City in Zhejiang Province， Hangzhou 310021， China； 2.Department of Ultrasound， First People's Hospital of Hangzhou City in Zhejiang Province， Hangzhou 310006， China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of transvaginal sonography soft markers in diagnosing endometriosis. Methods Foresight analysis were performed on 118 endometriosis patients with symptoms suggestive of endometriosis and normal ovarians size who were diagnosed with laparoscopy. TVS and relative soft markers were used to analysis the relevance with endometriosis. Results The sensitivity， specificity and accuracy for each soft markers were ovarian fixation to uterus （81.2%， 88.5%， 83.2%）， ovarian fixation to iliac vessels （53.5%， 97.2%， 73.4%）， ovaries not on the same level （83.3%， 88.4%， 95.9%）， left ovary is higher （79.9%， 90.4%， 83.5%）， right ovary is higher （4.3%， 9.0%， 7.1%）， non visualization of left ovary （56.3%， 86.6%， 70.2%）， tender ultrasound （68.3%， 81.2%， 73.4%） and peritoneal cyst （27.3%， 86.5%， 53.3%）. Among them ovarian fixation to uterus， ovarian fixation to iliac vessels， ovaries not on the same level， left ovary is higher， non visualization of left ovary， tender ultrasound were related with endometriosis obviously （r=0.673， 0.379， 0.686， 0.627， 0.352， 0.447； P=0.003， 0.031， 0.002， 0.003， 0.041， 0.033）. Conclusion TVS soft markers ovarian fixation to uterus， ovarian fixation to iliac vessels， ovaries not on the same level， left ovary is higher， non visualization of left ovary， tender ultrasound can be used to diagnose the endometriosis.

[Key words] Transvaginal sonography； Endometriosis； Soft markers

子宮內膜異位癥是指子宮組織（腺體和間質）出現在子宮腔被覆蓋內膜及宮體及肌層以外的其他部分，是婦科常見的疾病，影響著全球數以百萬的女性身體健康[1-3]。流行病學調查顯示，大約有15%育齡婦女患有子宮內膜異位癥[4]。子宮內膜異位癥常見的臨床表現有痛經、慢性盆腔痛、性交痛、月經痛和不孕等，亦有部分患者無任何癥狀[5-7]。由于子宮內膜異位癥癥狀的非特異性，其診斷仍然十分困難，通常對于子宮內膜異位癥的確診往往延遲7～12年，嚴重影響了患者的生活質量[8]。

目前，內視鏡檢查仍然是診斷子宮內膜異位癥的金標準，然而，內視鏡檢查往往需要全身麻醉，大約3%的患者會伴隨諸如惡心嘔吐、肩端疼痛等輕微并發癥，并且約有0.5%患者會發生腸穿孔等嚴重并發癥[9-11]。目前臨床上，超聲、磁共振成像（MRI）等成像技術應用于診斷子宮內膜異位癥的存在、位置及異位程度，其中經陰道的超聲（transvaginal sonography，TVS）由于其有效性、高度擴散、價格低廉而被廣大患者所接受，并且在多數卵巢和卵巢外的子宮內膜異位癥的診斷中是目前最精確的[12]。按照慣例，超聲掃描能夠提供諸如卵巢囊腫、輸卵管積水等（稱之為硬性指標，hard markers）組織結構異常的信息，而通常不提供例如卵巢活動程度、柔軟程度等指標（稱之為軟性指標，soft markers）的相應信息[13]。然而，近年來有研究報道這些軟性指標的信息可能提高TVS診斷的有效性。因此本研究采用前瞻性研究的方法針對這一問題評價超聲掃描中不同軟性指標在預測具有相應臨床指征并且卵巢大小正常（無卵巢囊腫）的育齡婦女子宮內膜異位癥的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月～2014年10月來我院就診的118例經內視鏡確診的具有相應臨床癥狀的子宮內膜異位癥女性患者。所有患者年齡18～45歲，平均（28.8±4.6）歲。

1.2 納入標準

①處于育齡階段的婦女；②下腹或骨盆間斷性或持續性疼痛至少6個月，疼痛與性交和月經無關；③不孕，月經周期正常；④近3個月未使用任何藥物治療不孕和骨盆疼痛；⑤TVS檢測顯示患者卵巢大小正常。

1.3 排除標準

①無性經歷的患者；②孕期患者；③具有卵巢囊腫的患者；④子宮肌瘤（硬性指標）的患者；⑤任何類型的產道畸形的患者（產道畸形無法進行TVS檢測）；⑥有婦科腫瘤病史的患者。

1.4 檢測方法

所有入選患者在有經驗的超聲醫生操作下進行高頻率的超聲掃描。除常規分析以外，操作者還要給出子宮內膜異位的相關軟性指標信息。系統標準的檢測如下指標：①大小：在三個垂直平面上測量卵巢大小（正常卵巢大小是本研究的納入標準）；②移動性：用陰道探針施加的壓力聯合操作者手對腹部施加的壓力判斷卵巢是移動或是固定于子宮或回腸；③檢測兩側卵巢是否處于同一水平，如果不處于同一水平，判斷哪側卵巢較高；若卵巢不可見，采用腹部超聲判斷卵巢是由于位置較高而導致的不可見，以排除卵巢先天缺陷。

1.5 統計學分析

敏感度、特異性、TVS診斷準確率度和TVS檢測的軟性指標的計算以腹腔鏡檢查結果為金標準。兩個非參數變量之間的關聯程度采用Spearman秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入選患者一般臨床癥狀

所有入選患者所表現出的臨床特征，表現為痛經的患者有89例（75.4%）、性交困難68例（57.6%）、大便困難患者31例（26.3%）、非周期性慢性盆腔疼痛患者27例（22.9%）、不孕35例（29.6%）、排尿困難5例（4.2%）。

2.2 TVS軟性指標對診斷子宮內膜異位癥的評價

在所有入選的118例患者中，經TVS軟性指標診斷出65例為子宮內膜異位癥，其中有54例經腹腔鏡檢查（金標準）確認為子宮內膜異位癥，TVS軟性指標診斷率為45.8%（54/118），其余11例經腹腔鏡檢查為非子宮內膜異位癥（假陽性率為9.3%，11/118），TVS未診斷出子宮內膜異位癥的53例患者中，經腹腔鏡檢查確診為子宮內膜異位癥的患者有9例（假陰性率為7.6%，9/118）。TVS軟性指標（卵巢固定于子宮、卵巢固定于髂動脈、兩側卵巢不在同一水平、左側卵巢較高、右側卵巢較高、左側卵巢不可見、超聲波柔和和卵巢囊腫）對子宮內膜異位癥的敏感度、特異性和準確度詳見表1。部分軟性指標如兩側卵巢不在同一水平、左側卵巢較高和右側卵巢較高并且粘附于子宮超聲圖像見封三圖7。

表1 TVS軟性指標對子宮內膜異位癥的評價[n（%）]

2.3 TVS軟性指標與經腹腔鏡確診的子宮內膜異位癥患者的相關性

TVS軟性指標與經腹腔鏡檢查確診的子宮內膜異位癥（63例患者）的相關性經Spearman檢驗結果如表2所示，卵巢固定于子宮、卵巢固定于髂動脈、兩側卵巢不在同一水平、左側卵巢較高、左側卵巢不可見和超聲波柔和與子宮內膜異位癥具有顯著相關性（P<0.05）。

表2 TVS軟性指標與經腹腔鏡確診的子宮內膜異位癥患者

的相關性（n=63）

3 討論

子宮內膜異位是發生于育齡婦女的婦科疾病，由于患者疼痛、肥胖、損傷等因素無法準確觸及和早期子宮內膜異位癥的臨床癥狀的非特異性，常常無法做出確切的早期診斷，因此必須輔助以成像技術[14]。內視鏡檢查是診斷子宮內膜異位癥的金標準，然而由于其并發癥在一定程度上限制了其應用，近年來有研究提出TVS軟性指標能夠有助于子宮內膜異位癥的診斷，但其與子宮內膜異位癥的相關性尚不清楚[15，16]。因此本研究擬研究我院118例子宮內膜異位癥患者與TVS軟性指標的相關性，以評價TVS軟性指標是否能夠應用于子宮內膜異位癥的診斷。

本研究結果顯示，子宮內膜異位癥TVS軟性指標診斷率為45.8%（54/118），假陽性率為9.3%（11/118），假陰性率為7.6%（9/118）。TVS各軟性指標敏感度、特異性和準確度分別為：卵巢固定于子宮（81.2%，88.5%，83.2%）、卵巢固定于髂動脈（53.5%，97.2%，73.4%）、兩側卵巢不在同一水平（83.3%，88.4%，95.9%）、左側卵巢較高（79.9%，90.4%，83.5%）、右側卵巢較高（4.3%，9.0%，7.1%）、左側卵巢不可見（56.3%，86.6%，70.2%）、超聲波柔和（68.3%，81.2%，73.3%）和卵巢囊腫（27.3%， 86.5%，53.3%）。以上結果與Hudelist等[17，18]學者的研究結果稍有不同，可能是由于子宮內膜異位癥的流行病學的差異、疾病的嚴重程度及研究方法的不同而引起。相關性分析結果顯示，在上述8個軟性指標中，卵巢固定于子宮、卵巢固定于髂動脈、兩側卵巢不在同一水平、左側卵巢較高、左側卵巢不可見和超聲波柔和與子宮內膜異位癥顯著相關（P<0.05）。

有研究發現，卵巢移動性是用來判別骨盆粘連最準確的指標[19]，本研究采用探針施壓的方法來檢查卵巢的移動性，發現該方法檢測卵巢移動性因不受患者自身狀態的影響因此更為準確。研究報道稱卵巢活動性差的更易呈現柔和超聲波[20]，與本研究結果相一致，卵巢活動性差及超聲波柔和均與子宮內膜異位癥顯著相關。左側卵巢較高可能是由于左側存在乙狀結腸，較易在左側腹膜發生反復的炎癥，使腹膜縮短而無法覆蓋左側漏斗骨盆韌帶導致左側卵巢上升[17，18]，而在子宮內膜異位癥患者中由于周圍反曲粘附而無法出現上述現象。本研究結果顯示與子宮內膜異位癥顯著相關的6個TVS軟性指標可以單獨或聯合應用來診斷子宮內膜異位癥。而其余的TVS軟性指標（右側卵巢較高和卵巢囊腫）與子宮內膜異位癥相關性、敏感度等均較低，可以作為診斷子宮內膜異位癥的理想的負性指標。

綜上所述，上述TVS軟性指標因其與子宮內膜異位癥具有較高的相關性、安全性、花費低等優點是用來診斷子宮內膜異位癥的良好方法。因此，我們推薦使用上述呈現顯著相關性的6個TVS軟性指標用于診斷子宮內膜異位癥，以減少腹腔鏡檢查對患者造成的危害。然而仍然存在一定的不足，即操作過程中受醫務人員的技術熟練程度影響較大。因此，醫院應該注重醫務人員技術的培訓以提高該方法用于子宮內膜異位癥的準確性。

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（收稿日期：2015-01-27）