剖宮產即時放置固定式普通型宮內節育器臨床研究

[摘要] 目的 探討剖宮產即時放置固定式普通型宮內節育器的臨床療效。 方法 將100例自愿接受剖宮產術中放置節育器的產婦設為觀察組，另選取同期收治的100例剖宮產術中不放置節育器產婦作為對照組，觀察兩組患者的臨床療效及不良反應。 結果 兩組患者在出血量、術后宮底高度、惡露持續時間、體溫及術后肛門排氣時間方面差異無統計學意義（P>0.05）。術后隨訪結果提示所有患者子宮復舊正常，節育器位置正常，無脫落病例。結論 剖宮產即時放置節育器的效果較好，安全性較高。

[關鍵詞] 剖宮產；宮內節育器；放置術

[中圖分類號] R169.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）20-0026-03

Clinical study of immediate placement of fixed common type of IUD when the cesarean section being carried out

KONG Lingmin

Obstetrics and Gynecology Department， Tai'an Maternal and Child Health-Care Hospital in Shandong Province， Tai’an 271000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of the immediate placement of fixed common type of intrauterine device when the cesarean section was being carried out. Methods A total of 100 cases of women who were voluntarily to have the fixed common type of IUD paced in their uterus in the cesarean section were selected as the observation group and another 100 cases of women who didn’t want to have the intrauterine device placed in their uterus in the cesarean section were selected as the control group. The clinical effect and adverse reactions of the two groups were observed. Results There was no statistically significant difference in two groups in the amount of bleeding， the height of postoperative uterine bottom uterine， the duration of lochia， body temperature and anal exhaust time after the operation （P>0.05）. The postoperative follow-up results showed that all the patients were with normal uterine involution and the position of intrauterine device position was normal and there was also no loss case. Conclusion The clinical effect of placing intrauterine device in the uterus during the cesarean section is very good and has high security.

[Key words] Cesarean section； Intrauterine device； IUD placement

隨著剖宮產率的逐年提高和生育政策的調整，瘢痕子宮婦女越來越多，但是如果瘢痕子宮婦女避孕失敗，會導致瘢痕子宮妊娠[1-3]。瘢痕子宮妊娠是指妊娠物恰好種植于經過剖宮產的孕婦子宮切口所留下的疤痕處，此種妊娠方式極易造成大出血，甚至子宮破裂而需切除子宮，更甚者會危及產婦的生命。為更好地使瘢痕子宮婦女落實好安全有效的避孕措施，我們開展了剖宮產即時放置固定式普通型宮內節育器的研究，已收到了良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年12月～2015年1月在我院住院分娩并自愿接受剖宮產術中放置節育器避孕的100例產婦為觀察組，條件為正常足月妊娠，有剖宮產指征，產前、產時無潛在感染或出血傾向，無嚴重妊娠合并癥和并發癥，子宮收縮良好，無產后出血，無放置宮內節育器禁忌證，可接受隨訪者。同時選取條件相同100例剖宮產術中不放置節育器產婦做對照。觀察組年齡24～38歲，妊娠37～41周，妊娠1～6次；對照組23～38歲，妊娠37～41周，妊娠1～5次。兩組年齡、孕周、孕次等方面差異無統計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（x±s）

1.2 方法

剖宮產術式為腹壁橫切口子宮下段剖宮產，麻醉采用腰硬聯合麻醉。胎兒胎盤娩出后，卵圓鉗夾住子宮切緣止血，宮體注射縮宮素并按摩子宮，清理宮腔，待子宮收縮良好后將子宮取出腹腔，把事先準備好的普通型中號宮型節育器（3-0可吸收線一端穿引細直手術針另一端固定節育器）及穿引針線放入特制的固定式剖宮產宮內節育器放置器頂端（不漏穿刺針尖），然后將固定式剖宮產宮內節育器放置器由子宮切口通過子宮腔緩慢放入子宮底部，確定固定式剖宮產宮內節育器放置器頂端位于子宮底中間，后推動固定式剖宮產宮內節育器放置器把柄，將穿引針線從子宮底部肌層穿出，確認宮內節育器位于子宮底部中間位置，剪斷穿引線，取出穿引針，保留余線1～2 cm或余線打結固定，節育器放置結束。將子宮放入腹腔，子宮切口常規縫合。固定式剖宮產宮內節育器放置器的制作，由廢棄的腹腔鏡分離鉗鉗干改制而成。

1.3 觀察指標

1.3.1 近期觀察指標 術后24 h出血量（稱重法）、術后宮底高度（恥骨上至宮底距離）、血性惡露持續時間、體溫、術后肛門排氣時間。

1.3.2 遠期觀察指標 產后42 d通過超聲了解子宮復舊情況，節育器位置，有無脫落，帶器妊娠，節育器取出情況。

1.4 統計學方法

所有數據均錄入SPSS 17.0統計學軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期觀察指標

兩組患者出血量、宮底高度、血性惡露持續時間、體溫、肛門排氣時間等比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組近期觀察指標比較（x±s）

2.2 遠期觀察指標

全部病例產后42 d通過超聲檢查，子宮復舊情況均在正常范圍，節育器位置正常，無脫落病例。78例完成了術后6個月隨訪，超聲檢查宮腔內節育器位置正常，無脫落病例；52例完成了術后12個月隨訪，超聲檢查宮腔內節育器位置正常，無脫落及帶器妊娠病例；38例完成了術后24個月隨訪，超聲檢查宮腔內節育器位置正常，無脫落及帶器妊娠病例，21例完成了術后24～48個月隨訪，超聲檢查宮腔內節育器位置正常，除8例因有再次生育指標行人工取出節育器外（取器過程順利），無脫落及帶器妊娠病例。

3 討論

宮內節育器是一種放置在子宮腔內的避孕裝置，由于節育器對全身干擾較少，作用于局部，取出后不影響生育，具有安全、有效、可逆、簡便、經濟等優點，是我國使用最廣泛和政府著力推薦的長效避孕措施[4-5]。宮內節育器已經成為我國廣大已婚育齡婦女首選的避孕方法，據統計[6]，50%以上的已婚育齡婦女采用此種避孕措施，同時，其有效率高達90%，為推動我國計劃生育工作廣泛深入開展，發揮了積極作用。近年來隨著剖宮產率的逐年提高和生育政策的調整，瘢痕子宮婦女越來越多，如何做好疤痕子宮婦女術后避孕問題，已成為當今社會的重大問題。研究表明[7，8]，瘢痕子宮婦女術后放置宮內節育器，由于子宮受術后瘢痕和哺乳的影響，常會造成節育器放置困難和子宮穿孔的危險，從而使瘢痕子宮婦女避孕措施落實不到位而意外妊娠，引起不必要的心身損害。因此子宮瘢痕已成為瘢痕子宮婦女產后盡早采取放置宮內節育器避孕措施的最大障礙[9]。剖宮產即時放置宮內節育器，理論上可使這部分人群得到有效避孕保護。但由于產后子宮腔巨大、子宮口松弛，在子宮復舊過程中，節育器受子宮收縮動因的影響，極易引起子宮對宮內節育器的排異作用，使術中放置于宮腔內的節育器隨產后子宮的復舊發生移位和脫落，達不到有效的避孕效果。有文獻報道[10]剖宮產術中放置吉妮節育器，在一定程度上可以防止節育器的脫落，但由于吉妮節育器價格昂貴，固定于宮底部線結較小，且產后子宮肌層疏松，產后隨子宮縮復仍易發生脫落，因此，廣泛臨床使用仍有一定局限性。

為更好地使瘢痕子宮婦女落實有效避孕措施，我們開展了剖宮產術中放置固定式普通型宮內節育器的臨床研究，結果顯示：兩組患者出血量、宮底高度、血性惡露持續時間、體溫、肛門排氣時間等比較差別均無統計學意義（P>0.05），同時術后隨訪結果所有患者子宮復舊正常，節育器位置正常，無脫落病例，提示剖宮產術中放置固定式普通型宮內節育器能夠有效解決了術中放置于宮腔內的節育器易發生移位和脫落的缺陷，收到了良好的臨床效果，為廣泛開展剖宮產術中即時放置普通型宮內節育器奠定了基礎。對剖宮產即時放置普通型宮內節育器可行性進行分析：剖宮產術中即時放置普通型宮內節育器，能充分利用剖宮產術中切開子宮這一便利條件，在直視下通過子宮切口把節育器放入子宮腔并固定于子宮底肌層，操作簡單，安放位置準確，不增加患者痛苦。剖宮產即時放置宮內節育器，由于節育器用可吸收線捆固并利用細針穿透子宮底部肌肉將節育器固定于子宮底部，可有效防止其移位和脫落[11-13]。產后隨子宮復舊，宮腔逐漸縮小，與此同時固定節育器的可吸收線也逐漸溶解吸收，節育器就自然而然地位于子宮腔內，避免了因產褥早期子宮腔大、宮頸口松弛節育器的脫落，達到有效避孕的效果；同時也降低了剖宮產術后因哺乳子宮小而軟、子宮瘢痕，節育器放置困難或造成子宮穿孔的風險，避免了二次手術給受術者帶來的痛苦[14-16]。

剖宮產即時放置普通型宮內節育器應注意以下幾個問題：①節育器型號與大小：元宮型IUD形狀符合子宮形態和子宮動力學原理，IUD上緣與子宮底部及子宮角相吻合，下緣弧形與子宮兩側壁形成二個支撐點，當子宮舒縮時，IUD會隨之產生彈性變形，其下緣弧形向子宮底方向移動，與宮腔的形狀相吻合，不易下移、脫落，當子宮舒縮停止，IUD隨之恢復原來形態，所以節育器型號最好選用元宮型；由于哺乳期的子宮小而軟，為防止節育器嵌頓子宮肌層、子宮穿孔、外游，應選用中小號節育器為宜。②為減少節育器對子宮底內膜的機械性損傷，放置時使節育器距子宮底0.5 cm，可在固定節育器端可吸收線0.5 cm處打結。③子宮底穿刺針眼出血，盡量采用細穿刺針和細線固定節育器，必要時可局部壓迫止血。

綜上所述，剖宮產即時放置普通型宮內節育器，盡管節育器材料普通，但采用特殊的放置方法，同樣起到甚至超過放置價格昂貴的吉妮節育器的避孕效果。由于放置普通型宮內節育器的性價比較高，避孕效果好，節育器脫落率和帶器妊娠率低，所以深受基層育齡婦女歡迎。

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（收稿日期：2015-04-21）