引入PDCA循環提高腫瘤學臨床帶教質量

[摘要] 將240名學生隨機分為接受PDCA循環和未納入PDCA循環組，引入PDCA循環、提高腫瘤學臨床帶教質量，根據PDCA循環管理程序，改革臨床實習管理模式。結果顯示：納入PDCA循環組學生的平均成績顯著提高，腫瘤科臨床帶教工作效率大幅度提高，臨床實習帶教質量顯著提高。通過PDCA循環不斷發現新問題、修訂計劃、實施，不斷規范教學管理行為，提高臨床帶教老師水平，從而達到提高臨床教學質量的目的。

[關鍵詞] PDCA循環；實習教學；管理

[中圖分類號] G642.44 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）20-0122-03

Introducing PDCA cycle improve the quality of oncology clinical teaching

HUI Wentao MA Xiaobin ZAN Ying MA Yi'nan

Department of Oncology， the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004， China

[Abstract] A total of 240 students were randomly divided into accepting PDCA cycle and not included in the PDCA circulation group. Based on the PDCA cycle management， to reform the mode of clinical practice teaching management. Group into the PDCA cycle， with an average score increased significantly. The practice of teaching management enter into the efficient， orderly and standarlized orbital and the practice teaching quality improved significantly too. Through the PDCA cycle， we can find new problems continuously， change the plan and implementation， standardize teaching management， and improve the level of clinical teaching teacher. In the end we can achieve the goal of improving the quality of clinical teaching.

[Key words] PDCA cycle； Practice teaching； Management

醫學教育不同于其他教育的一個顯著區別是進行完詳細的理論學習后，想要成為一名合格的醫生，必須經歷臨床實踐。只有在臨床實踐中達到合格，才有可能成為一名合格的醫生，否則只能稱其為醫學生[1]。臨床實習教學階段是醫學生開始進入臨床實踐、樹立臨床理念重要階段，為成為一名合格醫務工作者打好堅實的基礎[2]。但目前醫學生臨床實習面臨許多困境，醫學臨床實習教學水平進入瓶頸期。我院作為教學醫院，承擔著本科生、研究生的臨床實習帶教工作，作為我院重點學科腫瘤科，床位200余張，日門診量200人左右，年接受實習生300余人，如何進一步提高臨床實習生的帶教質量成為我科教學工作的重中之重。我科從2013年起在腫瘤學臨床實習教學過程中引入PDCA理念，將其加入到教學過程中，使教學過程進入良性循環的階段，大大提高了臨床帶教質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年3月～2014年3月期間在我科實習的本校學生120人，120名學生在校期間文化基礎課程水平相當。

1.2 實施步驟

美國統計質量專家戴明提出：PDCA循環將質量管理過程定義為4個階段，即第一階段P（plan）計劃階段，第二階段D（do）實施階段，第三階段C（check）檢查階段，第四階段A（action）處理階段[3]。計劃階段包括根據現實存在的問題以及影響因素制定包括方針和目標的相應措施；執行就是對已經制定的計劃進行具體的操作，同時解決執行過程中可能存在的問題，保證執行過程的順利進行；檢查就是根據當初制定的計劃方案，經歷執行階段后，檢查執行效果；處置階段就是總結成功的經驗，當然更重要的是看到存在的問題，提出進一步的解決方案，對遺留的問題進入下一個PDCA方案去解決，從而實現良性循環[4]。具體為：P-教學計劃階段，D-教學實施階段，C-教學檢查階段，A-處理階段。我科于2013年3月開始在臨床實習教學中引入PDCA循環，經過一年的實踐操作，2014年開始全面推廣應用到教學中。

1.2.1 P（plan）：教學計劃階段 臨床實踐和教學涉及到學生和帶教老師雙方面的配合，必須有良好的互動和溝通才可以達到好的實習效果，但又要遵守醫院的規章、制度。帶教老師必須制定本次實習帶教的方案、方法、目標及最終的考核指標，同時要求實習學生提前熟悉進入相關科室工作的程序，熟悉科室的環境，熟悉本科室實習的相關理論知識，具體包括以下幾個方面：①創建實習管理小組 我院設有教學科，下有教學工作領導小組，由教學院長擔任，包括制定教學計劃、過程質量監控、總結匯報等，統管實習學生臨床實習事宜。在實習學生中設學生會，由學生會主席組織成立實習領導小組，小組成員包括實習部部長、秘書、干事，做為教師和學生之間的橋梁，傳達醫院和學生之間的信息，分工明確，各司其職。②擬訂教學計劃 每年年初制定教學計劃，召開教學相關會議，會議參加人員要有各個實習科室的帶教老師代表、實習生代表，大家各抒己見，暢所欲言地提出對實習工作的要求、意見、建議，補充相關臨床實踐教學管理制度。擬定本學年教學計劃，包括目標、整改措施、教學進度安排、教學督導安排等。③加強師資力量的投入 我院為西安交通大學第二附屬醫院，國家三級甲等醫院（國家衛生部1997）、三級甲等醫院（陜西省衛生廳2010）、全國衛生系統先進集體（國家衛生部、國家中醫藥管理局、國家人事部）、全國醫藥衛生系統先進集體（國家衛生部、國家藥品食品監督管理局、中醫藥管理局2010），目前床位2000余張，有著高素質、高學歷的人才隊伍，師資力量雄厚，擁有大批博士生、碩士生導師。同時青年教師也均有較強的臨床及理論帶教能力。但是同時也存在部分中青年教師教學經驗不足、教學工作落實隨意性較大等問題。針對這些情況，我們不定期地舉行帶教教師培訓，不斷加強他們的臨床帶教能力。

1.2.2 D-教學實施階段 教學中教師需要對教授的理論知識較為熟悉，按照教學大綱備課，并認真記錄備課本，教學過程中不僅要有理論知識，重要的是理論聯系實際，在這里所講的實際就是每種疾病相對應的患者，引導學生建立臨床思維模式，根據教學內容設計疾病案例，結合講授使帶教老師及時了解本次教學的實際效果，并根據反饋的情況及時制定下一步的教學計劃。①組織學生崗前培訓 我院對每一級新生集體組織崗前培訓，根據學生中存在的普遍問題，還有剛進入臨床中的不適應等問題。因為臨床醫學與其他科學有著顯著區別，它涉及到倫理問題、法律問題，故安排醫院醫療管理人員宣講醫療法律、法規常識，安排教學科人員向實習學生詳細說明他們投入臨床工作后應該遵守的醫院規章制度、科室相應的管理制度和安排。②按計劃實施教學活動 崗前培訓結束后，由教學科制定詳細的實習學生輪轉表，隨即按名單安排學生進科，基本以學生床位比約1∶4的比例分配到各科室。將一組實習學生首先交給各個科室的帶教組長，由組長統一安排各個學生的分配問題。由教學組長安排主任帶教的全科室教學查房，本科室實習相關知識講座，本科室疑難病例討論，每周進行一次英語帶教實習。

1.2.3 C-教學檢查與核查階段 每間隔一個月對臨床實習教學工作進行檢查與核查，及時發現存在的問題并及時對存在的問題加以改進。具體通過以下幾個方面改進：（1）實習現場提問：教師在實習過程中讓學生提出異議，不時地對授課內容加以完善，這稱為邊帶教，邊自查；（2）考核：每個實習科室舉行出科考試，出科考試包括理論考試和實踐操作考試，包括理論考試（占50%）和實踐操作考試（占50%）。（3）問卷調查：實習結束后對實習學生進行調查，不記名讓實習學生為老師投票。具體包括以下兩方面：①建立完善的質量監控體系 我院設立教學監督教師，成立教學監督小組，小組成員由4～8名我院老專家教授組成。通過對帶教老師的教學視頻考察帶教，同時組織老專家不定期觀摩他們的教學活動，臨場給他們提出意見和建議，督導他們現場進行改進。專門設有督導記錄本，并有專人詳細記錄。②完善考核制度 我院在考核方面采取全方位、多角度、深層次的考核具體方法。具體包括教學督導組考核實習帶教教師，實習老師考核學生，學生反過來測評帶教老師，充分體現公開、公正的原則。在考核過程中，根據學生給老師的打分以及教學科人員對教師的測評，如果考核未達到標準，則取消該教師下一年度的帶教資格，通過這樣的良性循環，使教學人員的教學水平不斷提高。對實習學生的考核包括實習相關科室的出科理論考核，安排學生進行本科室的相關操作考核，例如血液科實習安排骨髓穿刺考核，呼吸科安排胸穿考核，最后理論與實踐考核相結合得出該實習學生的總分。

1.2.4 A-實施處理階段 定期舉行座談會，探討本階段臨床實習階段存在的問題，讓學生、教師雙方面互相評價，對實習工作提出意見和建議，肯定正面的，同時指出不足，出現的問題反饋給各位老師進行處理，便于教學改進，把我們認為做的比較好的地方進一步發揚過大，進一步分析存在的問題，提出解決問題的辦法，然后在下一步的臨床實踐中再加以應用，便于教學工作的良性循環。

2 結果

（1）科室實習生帶教規范化：結束以前“分散教學，各自為政”的局面，及時發現問題，總結問題，解決問題。（2）建立臨床實習生質量考核體系。（3）學生反饋意見：對PDCA教學方法的引入滿意度較高。

運用單樣本t檢驗分析得出結果如下：統計120名學生實習成績，并以2013年3月～2014年3月在我科實習的未納入PDCA循環的120名學生為對照，平均成績為（70.00±6.25）分。納入PDCA循環的學生組平均成績為（74.87±5.45）分，t=5.035，P<0.01，即平均成績差異顯著，證明我科在實習教學管理中引入PDCA循環后，教學質量明顯改進。

3 討論

近年來，我院大規模擴招醫學生，但固有的可利用的臨床資源沒有相應的改變，導致學生在醫學實踐過程中出現資源分配利用不合理，進而對實習產生懈怠的情緒，影響實習效果。具體原因如下：

3.1 臨床實習與考研之間的矛盾

據報道，目前大約有95%的醫學生準備考研[5]，面對日益嚴峻的就業壓力，許多學生進入臨床階段后便開始尋找合適的工作機會，但往往事與愿違，求職的四處碰壁，使得越來越多的學生轉而加入考研的大隊伍中，這勢必與正在進行的臨床實踐沖突，一些學生放棄了臨床實踐，導致臨床實踐教學質量明顯下滑[6]。

3.2 對臨床實習學習的重要性缺乏足夠的認識

有些醫學生對臨床實習工作沒有在思想上予以重視， 總是將自己置身事外，認為自己只是實習醫生，缺乏責任感[7]。大多數學生中存在著重醫學專業知識，重視課本知識，輕理論實踐[8]。有些學生對臨床實習缺乏興趣，缺乏積極性，只知道啃書本，死記硬背理論知識，只求考試得高分，嚴重的將理論與實踐脫節，導致惡性循環[9]。另外，學生從教學區來到臨床實習單位，脫離了學校環境，進入到醫院的大環境，接觸的人較之以前大為增多，就像進入了一個復雜的小社會，缺乏老師的監管，有時會產生惰性，不愿意去上班[10]。

3.3 帶教老師水平和方法影響實習質量

隨著現代醫學的發展，傳統的教學模式面臨巨大的考驗，這迫使我們的教師不斷地進行學習，研究更為適合的帶教方法。但目前存在的情況是，帶教老師依舊觀念陳舊，帶教方法老套，調動不了學生的積極性[11]。且目前大多數與實習醫生接觸的教師一般為初級職稱，他們理論知識扎實，但帶教經驗較少，加之日常繁重醫療工作使他們疏于對實習學生的指導和管理[12]。資料還顯示，發揮學生的主觀能動性，教師加以積極引導，優于傳統的教學方法，而PDCA循環正是這種將理論與實際相結合的方式，有利于高質量的實習醫生的培養[13]。

我科根據以上影響臨床實踐的因素，引入PDCA質量管理循環，構建可持續發展的臨床教學模式[14]，對臨床實習進行全過程、有效的管理，充分利用了教學資源，提高了臨床教學質量，取得了良好效果，培養了一批優秀的醫學畢業生。

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（收稿日期：2015-02-13）