肛裂患者圍手術期應用快速康復外科理念的治療體會

[摘要] 目的 探討快速康復外科理念（FTS）在肛裂患者圍手術期中的應用效果。 方法 選取慢性肛裂患者70例，隨機分為觀察組（n=35）與對照組（n=35），觀察組圍手術期處理應用FTS，對照組圍手術期處理采用傳統方法，比較兩組間手術情況及術后康復情況。 結果 觀察組術后并發癥輕于對照組（P<0.05），創面愈合時間及住院時間小于對照組（t=14.214、17.748，P<0.05），臨床療效優于對照組（χ2=4.590，P<0.05），兩組間手術時間、術中出血量無明顯差異（t=1.971、1.641，P>0.05）。 結論 在慢性肛裂圍手術期應用FTS方案，治療效果好，患者康復快。

[關鍵詞] 快速康復外科；圍手術期；慢性肛裂

[中圖分類號] R657.14 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）20-0070-03

The experience of treatment by applying fast track surgery on the patients of anal fissure in the perioperative period

LIU Chiwang MIAO Xiangwen

Surgery Teaching Room， Heze Domestic Vocational College， Shangdong， Shanxian 274300， China

[Abstract] Objective To explore the effect of fast track surgery on the patients of anal fissure in the perioperative period. Methods A total of 70 patients with chronic anal fissure were randomly divided into two groups： observation group （n=35） and the control group （n=35）. The control group was treated with conventional methods， while the observation group was treated with fast track surgery in the perioperative period. Terms of operation and postoperative rehabilitation were compared in two groups. Results Compared with the control group，the FTS group was better in fewer postoperative complications（P<0.05）， shorter wound healing time， less duration of hospitalization（t=14.214， 17.748， P<0.05） and better cinical effect（χ2=4.590，P<0.05）. There was no significant difference in operation time and blood loss between two groups （t=1.971， 1.641，P>0.05）. Conclusion Fast track surgery in perioperative period of chronic anal fissure has better clinical effect， being helpful for patient’s postoperative recovery.

[Key words] Fast track surgery（FTS）； Perioperative period； Chronic anal fissure

快速康復外科（fast track surgery，FTS）也稱為快速康復技術，是在2001年由外國教授Kehlet等提出的一種優化的臨床路徑，并得到了臨床循證醫學的支持[1-3]，其主要理念是在術前、術中、術后應用各種有效的方法，達到減輕手術的應激反應及術后并發癥，以加速患者術后康復的目的。15年來，該理論已得到國內臨床界的普遍認可和接受，并已取得了明顯的成效。本文主要觀察我院近年來對肛裂患者實施快速康復技術所取得的有益效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2013年7月～2014年7月，參照慢性肛裂診斷標準[4]選取70例患者，其中男27例，女43例，年齡17～50（34.5±5.5）歲，病程1～22（17.0±3.5）年；單處后正中位肛裂57例（男25例，女32例）、前正中位8例（男2例，女6例），前、后位兩處肛裂5例（均為女性）；納入標準：①肛裂反復發作病史；②肛裂創面邊緣不規則纖維化凸起；③潰瘍創面暗紅或紫紅色、內括約肌纖維裸露；④至少存在如下一個表現：肛乳頭肥大、哨兵痔、皮下瘺；⑤保守治療無明顯效果；⑥簽署知情同意書，能配合術后隨訪。排除標準：①急性肛裂；②伴有血液、內分泌及精神障礙性疾病、傳染性疾病、身體重要臟器疾患；③伴有痔、肛周膿腫、肛瘺、盆底功能障礙、腸道炎癥、肛管直腸腫瘤疾患；④有肛門部手術史。將70例患者隨機分為觀察組（n=35）與對照組（n=35），兩組間性別、年齡、病程等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 圍手術期處理方法

1.2.1 對照組 （1）術前常規飲食、排空大小便；（2）術中建立靜脈輸液通路；（3）采用傳統的肛裂切除術，切除肥大肛乳頭、哨兵痔、皮下瘺，原位松解內括約肌，手術結束肛管加壓包扎；（4）術后靜脈滴注抗生素5～7 d，囑患者勿食刺激性食物；（5）當出現第1次大便后開始溫水肛門坐浴、碘伏棉球換藥。

1.2.2 觀察組 除仍堅持術前排空大小便、術中建立靜脈輸液通路外，對上述圍手術期處理進行了如下優化：（1）術前禁飲食6 h；（2）無論1處還是2處肛裂，先進行左或右側位松解內括約肌[5]，再依次清理肛裂并發癥、創面瘢痕組織；手術結束，肛管內放入紫草油紗布條，常規包扎，側位微創傷口用普通紗布包扎，取消肛管加壓包扎；（3）術后禁飲食4 h、靜脈滴注抗生素3 d，1周勿用豆類、牛奶、韭菜、辣椒等易產氣、刺激性的食物，多吃蔬菜、水果等富含粗纖維素的食物，以利于術后排便暢通；（4）生理鹽水棉球換藥，術后第4天開始中藥肛門坐浴（花椒20 g、艾葉20 g、金銀花20 g）、紫草油紗條覆蓋肛內創面；（5）指導患者改變不良生活方式及排便習慣。

1.3 觀察指標及評定標準

（1）疼痛采用視覺模擬評分法（VAS），0分為無痛，10分為最痛，由患者根據感覺進行自我評定，數值越高，表示疼痛程度越嚴重。（2）肛門功能評價方法參照芬蘭醫師Hiltunen制訂的標準，0分：可以控制固體、液體、氣體；2分：可以控制固體、液體，但不能控制氣體；4分：可以控制固體，但不能控制液體和氣體；6分：不能控制固體、液體、氣體。（3）療效評定標準參照中醫臨床病證診斷療效標準[6]：治愈：癥狀消失，裂口愈合；好轉：癥狀改善，裂口縮小；無效：癥狀無改善，裂口無變化。

1.4 統計學處理

使用SPSS 13.0進行數據統計學分析，計量資料正態分布用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛評分及并發癥比較

觀察組較對照組術后疼痛輕（t=19.813，P<0.05），未發生尿潴留、感染與肛緣水腫（P<0.05），手術創面未出現鎖眼畸形，肛門自制功能良好；對照組尿潴留6例（17.1%）、肛緣水腫8例（22.9%）、鎖眼畸形7例（20.0%），7例患者術后肛門有暫時性漏氣、漏液現象（7 d后自行消失），在并發癥方面觀察組優于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組疼痛評分及并發癥比較[n（%）]

2.2 兩組手術指標及術后康復指標比較

兩組間手術時間、術中出血量無明顯差異（t=1.971、1.641，P>0.05），但觀察組住院時間短（t=17.748，P<0.05）、創面愈合快（t=14.214，P<0.05），術后3個月來院檢查，觀察組治愈率97.1%，好轉率2.9%，對照組治愈率85.7%，好轉率14.3%，觀察組療效優于對照組（χ2=4.590，P<0.05），所有病例無一例復發，見表2。

表2 兩組手術及術后康復指標比較（x±s）

3 討論

目前慢性肛裂是一種發生機制不清、發生原因眾多[7]、治療方式多樣、臨床較為常見的一種肛腸疾病，內括約肌痙攣引起的肛管高壓和局部缺血是導致慢性肛裂的重要原因[7]，手術是治療慢性肛裂的理想方法[4-9]，傳統術式雖各有利弊，但都有一個共同點即輕視術前準備、手術創傷大、術后局部包扎緊、患者痛苦大、復發率高[10]，尋求系統、健康的圍手術期處理方法以加速患者康復、提高治愈率一直為臨床上尋求的目標[11]。

納入快速康復外科理念，我們對傳統的肛裂圍手術期處理進行了如下改進：（1）術前、術后適當限制病人飲食并調整飲食結構，以減少術后早期排便次數并確保排便暢通；（2）術中采用微創術式，為了減少感染機會，會陰部消毒后先進行側位內括約肌松解，避免了原位切除肛裂、擴肛導致的較多、較重的術后并發癥弊端（P<0.05），僅清理肛裂創面的瘢痕組織使之轉變為新鮮創面即可，內括約肌松解采用側位方法，加上中藥紫草的生肌作用，使觀察組創面愈合與住院時間短于對照組（P<0.05），也為患者節約了住院費用，由于側位松解內括約肌屬盲視方法，術中操作需要細致、準確、緩慢的手術技巧，從而使兩組間手術時間、術中出血量基本相仿（P>0.05）；（3）取消傳統的肛管加壓包扎利于患者術后排尿[12]，使用中草藥利于局部消腫止痛進而促進創面愈合，且中草藥制作簡單、價格低廉，不會增加患者的經濟負擔。為防止肛門側切口的感染，早期（3 d內）最好不要進行坐浴，側切口部位也不要使用油膏換藥，患者便后僅行生理鹽水棉球換藥即可[4]。臨床觀察與院外隨訪表明，觀察組無一例感染，療效優于傳統方法（χ2=4.590，P<0.05），說明快速康復技術是安全的、放心的。

慢性肛裂圍手術期融入快速康復外科理念已凸顯其優勢，在今后的臨床工作中，我們應該關注它的發展，不斷給予完善、充實，以此開辟治療肛裂的新的理想方法。

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（收稿日期：2015-03-02）