小骨窗開顱血腫清除術與CT引導穿刺引流治療高血壓基底節區腦出血的療效比較

[摘要] 目的 比較小骨窗開顱血腫清除術與CT引導穿刺引流治療高血壓基底節區腦出血的療效比較。 方法 回顧性分析高血壓基底節區腦出血患者90例的臨床資料。引流組在CT引導下采用血腫穿刺引流治療，開顱組采用小骨窗開顱手術治療。比較兩組的臨床療效。 結果 開顱組患者術后意識恢復時間顯著早于穿刺引流組，術后6個月血腫清除百分比顯著高于穿刺引流組（P均<0.01）。術后6個月，兩組神經功能缺損程度均較術前改善（P均<0.01）；術后6個月，開顱組患者神經功能缺損評分顯著低于穿刺引流組（P<0.01）。術后6個月，開顱組患者ADL評級顯著優于穿刺引流組（P<0.01）。穿刺引流組再出血、消化道出血、呼吸道感染、電解質紊亂的發生率均顯著高于開顱組（P<0.05或P<0.01）。 結論 與CT引導穿刺引流術比較，小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓基底節區腦出血預后更好。

[關鍵詞] CT引導；穿刺引流；高血壓腦出血；小骨窗開顱血腫清除術

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）20-0020-03

Comparison of the efficacy of small bone window craniotomy with CT-guided percutaneous drainage in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia

LIU Yong

Neurosurgery Department， Third People's Hospital of Yibin City， Yibin 644000， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of small bone window craniotomy with CT-guided percutaneous drainage in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods Clinical data of 90 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia were respectively analyzed. Drainage group were treated with CT-guided percutaneous drainage， and craniotomy group was treated with small bone window craniotomy. Clinical data of two groups were compared. Results Consciousness recovery time of craniotomy group was earlier， and hematoma removing percent at 6 months after operation was higher（P all <0.01）. At 6 months after operation， neurological deficit of two groups improved apparently（P all <0.01）. At 6 months after operation， neurological deficit score of craniotomy group was lower（P<0.01）. At 6 months after operation， ADL of craniotomy group was better（P<0.01）. Rebleeding， gastrointestinal bleeding， respiratory infections， electrolyte imbalance incidences of drainage group were higher（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Compared with CT-guided percutaneous drainage， clinical efficacy is better with small bone window craniotomy .

[Key words] CT-guided； Percutaneous drainage； Hypertensive intracerebral hemorrhage； Small bone window craniotomy

高血壓腦出血大多因血壓驟然升高引起，任何類型的高血壓、任何原因導致的血壓急劇升高均會導致腦出血的發生。基底節是高血壓腦出血的好發部位，具有較高的致殘率和致死率，患者通常預后較差。因為出血部位接近功能區，因此手術治療創傷較大[1]。但是開顱手術能夠在直視下操作，術中對活動性出血止血徹底。臨床上，穿刺引流是治療腦出血的方法之一。本研究比較穿刺引流和小骨窗開顱手術治療高血壓基底節區腦出血的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2014年3月在我院治療的高血壓基底節區腦出血患者90例的臨床資料。納入標準：高血壓病史，CT確診，基底節部位出血，CT引導穿刺引流術治療或者小骨窗開顱手術治療。其中48例采用小骨窗開顱手術治療為開顱組，42例患者采用CT引導下穿刺治療為穿刺引流組。開顱組男29例，女19例，年齡41～69歲，平均（52.2±11.6）歲，入院時收縮壓/舒張壓為（160～200）/（100～120）mmHg；GCS評分：13～15分11例，9～12分25例，3～8分12例；計算出血量：35～84 mL，平均（44.1±5.3）mL；7例破入腦室；發病至手術之間6 h～2 d，平均（11.5±3.7）h。穿刺引流組男25例，女17例，年齡38～71歲，平均（53.5±11.8）歲；入院時收縮壓/舒張壓為（160～200）/（95～120）mmHg；GCS評分：13～15分8例，9～12分23例，3～8分11例；5例破入腦室；發病至手術時間5 h～2 d，平均（10.8±3.1）h。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 小骨窗開顱 開顱組采用小骨窗開顱手術治療。全麻下手術，耳前直切口小骨窗手術，骨窗直徑約4 cm，“+”字切開硬腦膜，暴露顳上回、顳中回。顯微鏡下在顳上回無血管區切開腦皮質大約1 cm，吸引器吸出腦白質，形成直徑為1 cm的到達島葉表面的隧道，在無血管區切開皮層約1.0 cm，進入血腫。吸引器吸出血腫，注意吸引時避免吸引器接觸血腫腔壁的腦組織，避免吸引力過大過猛。觀察是否有活動性出血，給予相應止血處理。生理鹽水反復沖洗后留置引流管引流。對于破入腦室的患者，血量不多者可不做特殊處理，出血量多者行腦室外引流，逐層關閉切口。

1.2.2 CT引導下穿刺引流術 穿刺引流術組局麻下手術。CT掃描，選擇血腫面積最大的層面以及距離皮層最近點作為穿刺點，在頭皮標記。根據進針深度選擇穿刺針。自標記的穿刺點采用一次性穿刺針穿刺，成功后，拔出針芯，有暗紅色血液流出提示穿刺成功。5 mL空針抽吸血腫，尿激酶2萬U加生理鹽水稀釋至2 mL后向血腫腔內注入，保留3 h，開放引流管。術后復查頭顱CT，觀察血腫情況以及進針位置。每天2次血腫腔內注入尿激酶2萬U，每次均保留3 h后開放引流。術后3 d再次復查頭顱CT，血腫溶解引出后，拔管。破入腦室患者如果出血量多者，則給予腦室外引流治療。

1.3 評價方法

比較術后患者意識恢復時間。分別于術前及術后6個月評價神經功能缺損程度[2]。術后6個月隨訪頭顱CT，比較兩組血腫清除量。觀察兩組患者術后并發癥情況。術后6個月采用ADL分級[3]方法評價患者臨床療效：日常生活完全恢復為Ⅰ級；部分恢復或者可獨立完成一般家庭生活為Ⅱ級；拄拐活動，家庭生活需他人幫助為Ⅲ級；臥床，意識清醒為Ⅳ級；植物生存或者死亡為Ⅴ級。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后意識恢復時間及術后6個月血腫清除量比較

開顱組患者術后意識恢復時間顯著低于穿刺引流組，術后6個月血腫清除百分比顯著高于穿刺引流組（P均<0.01）。見表1。

表1 兩組術后意識恢復時間及術后6個月血腫清除量比較（x±s）

2.2 兩組治療前后患者神經功能缺損程度比較

術后6個月，兩組神經功能缺損程度均較術前改善（P均<0.01），開顱組患者神經功能缺損評分顯著低于穿刺引流組（P<0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后患者神經功能缺損程度比較（x±s，分）

2.3 兩組術后6個月ADL評價結果比較

術后6個月，開顱組患者ADL評級顯著優于穿刺引流組（P<0.01）。見表3。

表3 兩組術后6個月ADL評價結果比較[n（%）]

2.4 兩組術后并發癥比較

穿刺引流組再出血、消化道出血、呼吸道感染、電解質紊亂的發生率均顯著高于開顱組（P<0.05或P<0.01）。兩組顱內感染發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3討論

高血壓是腦出血的常見病因。其病理生理特點是高血壓導致腦血管發生變化，微小動脈痙攣，顱內小動脈改變，血管結構較薄弱，嚴重的動脈粥樣硬化。高血壓腦出血和缺血兩種病理過程可同時存在或者相繼發生。腦出血的發病率高，致殘率及致死率高，目前尚沒有特別有效的治療方法。腦出血后導致的神經細胞以及軸突的畸形壞死是不可逆的，任何治療措施都是無效的。腦出血血腫壓迫，血腫周圍繼發損害。大約1/3的患者在發病后一段時間內仍然有進行性中樞神經功能惡化，提示除血腫引起的急性神經組織損害外，還存在有血腫周邊組織的繼發性損害[4-6]。腦出血后早起以及以后的神經功能惡化均被認為是血腫周圍腦組織的繼發性損傷。研究顯示，腦出血后血腫周圍存在一個組織損傷和水腫形成進行性加重的區域，該區域內的病理改變在一定時間內是可逆性的，如果能在此時間窗內給予適當的治療措施，可使受損組織恢復功能，次區域稱血腫周邊半影區或半暗帶，即水腫帶。如何挽救腦出血后一段時間內血腫周邊半影區內潛在的可逆性損傷腦組織是近幾年來腦出血研究的重點。血腫周圍病變隨著病程延長逐步加重，這種繼發性的損害，存在一個從局部水腫、缺血到壞死的動態過程。研究認為產生這種繼發病變的機制可能與以下幾方面有關[7-9]：①血腫占位壓迫造成微循環障礙；②血液成分及活性物質釋放；③腦血流自動調節障礙；④再灌注期無再流現象。周圍組織局部血流量發生改變，發生炎癥反應，出現腦水腫，導致細胞凋亡。通過干預缺血因素對腦出血血腫周圍導致的繼發性損害是治療的主要思路。主要的方法是降低顱內壓，管理血壓，缺血保護等。

小骨窗開顱血腫清除術是治療高血壓腦出血的常見方法，其具有以下優點[10-15]：①相較于大骨瓣開顱血腫清除術，其骨窗直徑小，創傷也相對較小，采用微創技術分離腦組織，創傷小，不良反應少，低壓抽吸血凝塊，不會損傷腦組織；另外，其還具有進顱速度塊、手術操作相對簡單、手術時間相對較短等優點，清除血腫速度塊，能夠快速解除血腫對腦組織的壓迫作用。②相較于穿刺引流術，小骨窗開顱手術中可直接觀察有無活動性出血，并給予相應止血措施，達到徹底可靠的止血效果，是預防再出血的關鍵。

在本研究中，小骨窗開顱手術的再出血率顯著少于穿刺引流組，反映其在術中能夠徹底止血的優勢。小骨窗開顱手術中清除血腫更徹底，能夠迅速接觸患者血腫對周圍組織的壓迫，因此患者術后意識恢復時間也更短，術后6個月CT隨訪結果也顯示，小骨窗開顱手術組患者血腫清除比例顯著高于穿刺引流術，也反映了其對血腫的清除效果更好。因其對血腫清除效果更好，能夠更好緩解血腫對周圍腦組織的壓迫作用，因此患者預后更好，術后6個月隨訪，患者神經功能缺損程度更輕，日常生活活動能力更強。

綜上所述，與CT引導穿刺引流術比較，小骨窗開顱術治療高血壓基底節區腦出血患者預后更好，并發癥也更少。

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（收稿日期：2015-03-18）