腹腔鏡下膽囊切除術96例的臨床分析

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）的臨床治療效果及其并發癥的預防。方法 回顧分析我院2013年3月～2014年6月96例膽囊結石患者的臨床資料，全部患者均在腹腔鏡下行膽囊切除術。結果 本組96例均順利完成膽囊切除，平均手術時間40min（24～70min）；術后平均住院4d（3～5.5d）。術中出現并發癥6例，均未采取特殊處理，對癥治療后無嚴重后遺癥發生。結論 腹腔鏡膽囊切除術具有手術時間短、創傷小、粘連少、痛苦輕、恢復快、術后瘢痕小等優點，值得推廣，但仍然存有并發癥；因此應嚴格遵循手術原則，并規范手術操作以減少并發癥，從而保證手術治療效果。

關鍵詞：腹腔鏡； 膽囊切除術； 并發癥

膽石癥和膽囊炎的治療，目前以手術治療為主。腹腔鏡膽囊切除術（簡稱LC）是建立在CO2氣腹基礎上，利用先進的電視腹腔鏡及手術技術切除治療，具有手術時間短、創傷小、粘連少、痛苦輕、恢復快、術后瘢痕小等優點，而成為臨床較為廣泛使用的手術方式。為提高LC的治療效果以及減少術后并發癥的發生率，現就我院2013年3月～2014年6月間行腹腔鏡下膽囊切除術96例臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例，男52例，女44例，年齡18～72歲，平均44.8歲。發病至手術時間1～6d，平均2.4d；其中術前影像學檢查明確診斷膽囊結石并急性膽囊炎55例，膽囊結石并慢性膽囊炎28例，膽囊結石并萎縮性膽囊炎3例，膽囊息肉10例。均訴右中上腹疼痛疼痛，伴發熱寒戰者41例；并存高血壓23例、冠心病18例、糖尿病12例，既往有腹部手術史者6例。

1.2 方法 術前完善相關檢查以除外禁忌癥；患者于術前均放置胃管及尿管，行氣管內插管靜脈復合麻醉。患者體位采用仰臥、頭高腳低位位，左側傾斜l5°～20°，于臍下緣或上緣作約1cm切口，插入氣腹針建立CO2人工氣腹，氣腹壓保持在12mmHg～13mmHg（1mmHg=0.133kPa）為宜，插入套管針并由此插入腹腔鏡。首先從屏幕上觀察腹腔大體情況，注意有無穿刺造成的副損傷。在劍突下及腋前線與肋弓交界處分別導入穿刺管。依次鏡下剝離膽囊管前壁脂肪結締組織，探查膽囊、膽囊三角（Calot三角）、膽總管解剖及炎癥、粘連程度，應避免肝膽管的損傷。將膽囊粘連逐步分離，Calot三角采用銳性分離法（即電鉤分離），自膽囊壺腹向近端細致分離，顯露Calot三角內結構。如果膽囊積液導致膽囊腫大，導致膽囊頸部顯露困難，可以先行穿刺減壓。如果出現難以確認膽囊管的情況，則要從膽囊底部開始逆行切除膽囊，直到膽囊管處。解離出膽囊管及膽囊動脈后依次夾鈦夾后電凝切除，并電凝刀止血；術中出血較少，一般無需放置引流管。術后2～3d拔出胃管及尿管。術后應用抗生素3～4d。

2 結果

96例患者中平均手術時間為40min（24～70min）；術后平均住院4d（3～5.5d）。術中出現并發癥6例，，其中膽管損傷2例，膽漏2例，皮下氣腫2例。未采取特殊處理，對癥治療后無嚴重后遺癥發生。

3 討論

膽囊結石是危害成年人健康的最常見疾病之一，隨著年齡的增長，膽石病的發病率有明顯的增高，以50～60歲患者多見。傳統治療膽囊結石采取開腹手術，其特點是手術創傷大，住院時間長，恢復慢。腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、恢復快、住院時間短的特點[1]。目前腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成為治療膽囊良性疾病的金標準，是外科手術治療膽囊良性疾病的首選方法。故應熟練地掌握LC的手術技巧以提高手術成功率，并盡量減少手術并發癥的發生概率。

注意LC的手術適應癥及禁忌癥。強調手術適應癥選擇的目的在于減少并發癥，特高手術的安全性。最初開展腹腔鏡手術的病例選擇，原則是寧嚴勿寬。盡量選擇近期未發作的單純性膽囊結石、膽囊息肉病變、無腹部手術史、無心肺并發癥患者。待有一定經驗、技術成熟后，適應癥逐漸放寬，操作亦由4孔變為3孔。對急性發作時間>48h，術前B型超聲顯示膽囊壁厚度>4mm的患者，可先保守治療，擇期行LC[2]。

LC手術最關鍵的是Calot三角的解剖，手術所致嚴重并發癥多為此項操作不當所引起，因此術者必須熟悉正常的Calot三角解剖及其變異[3，4]。從膽囊后三角打開漿膜層，并由上至下逐層分離，明確膽囊壺腹與膽囊管交界處是防止損傷肝外膽管的重要保證。

手術方式的選擇，要根據膽囊壁厚度情況、Calot三角粘連的程度情況以及是否有膽管變異等情況進行調整[5，6]。膽囊動脈變異以及術者進行解剖分離時操作不當是引起術中出血的重要原因；如果術中出現大出血，因為局部解剖不清者應該立即中轉開腹手術。任何一種手術方法都應以減輕患者的痛苦、提高手術療效并減少并發癥為手術原則[7，8]。由于亞急性或慢性炎癥發現膽囊三角致密粘連，無法分辨膽囊管或可能損傷肝總管、膽總管時應中轉開腹手術[9]。

總之，術中仔細解剖分離，術中常規解剖引流，行LC大多是安全可行的，同時遇Calot三角粘連嚴重膽管分辨不清、有膽管或腸管損傷、Calot三角區鏡下難以控制的出血等情況時，應積極中轉開腹，使患者以最小的創傷獲得滿意的治療效果[10，11]。

參考文獻：

[1]汪建軍. 腹腔鏡膽囊切除術中出血的原因及處理[J]. 肝膽胰外科雜志，2007.19（2）：118-119

[2]Tuech JJ， Pessaux P， Regenet N，，et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12（4）：227-231.

[3]鞏鵬. 腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐研究進展[J]. 中國微創外科志，2004，4（6）：481-482.

[4]郭紹紅. 腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐的原因與防治[J] .中國微創外科雜志，2004，4 （6）：478-480.

[5]鄭成竹.腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥分析及預防[J].肝膽胰外科雜志，2001，13（1）：3-4.

[6]張志偉，陳孝平.肝切除術中各種斷肝技術的特點[J].肝膽外科雜志，2006，14（4）：214-242.

[7]張震波.腹腔引流在LC術中的應用價值[J].中國實用外科雜志，2001，21（2）：112.

[8]朱炳光.腹腔鏡膽囊切除術11654例報告[J].中國實用外科雜志，1998，18（5）：289.

[9]吳振華，趙永福，朱正練. 急診膽囊切除術預防膽管損傷的體會[J]. 肝膽胰外科雜志，2008，20（2）：140.

[10]Hong Defei，Gao Min，Urs Bryner，et al.Intraoprative endoscopic sphineterotomy during laparoscopic cholecystertomy[J].World J Gastroentere，2000，6（4）：448-450.

[11]Kullman E，Borch K，Lindstrom E，et al.Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy. Apprasal of rountine operative cholangiography endoscopic treatment[J].Eur J Surg，1996，162（8）：873-880.

編輯/成森