合并心血管疾病老年患者圍手術期處理

摘要：根據我院實施的圍手術期處理方法，探討合并有心血管疾病的老年患者處理措施，從而有效降低術后風險，提高患者成活率。

關鍵詞：心血管疾病；圍手術期；老年患者

據2004年底的人口普查結果顯示，目前年齡達60歲以上的人口約1.43億（約11%），暗示我國已正式步入老年化階段。而在這些人群中，合并心血管疾病的患者也在逐年增加。而老年患者本身存在機體器官的衰退和機能減弱等因素，再加上心血管疾病，使得手術后風險更大，成活率更低[1]。因此，如何優化圍手術期的處理，提高這類患者手術成活率是臨床醫務工作人員首要解決的問題。現將我院實施具體情況作以下概述。

1 術前評估

這類患者在實施手術前，均需解決下列問題：心血管疾病是否會影響手術的實施，及影響程度或者手術的進行是否引起原有心血管疾病的惡化等。因此，詳盡的術前評估是非常有必要的。我院具體步驟如下。

1.1緊級程度 通常為一些突發疾病手術，此時若不迅速采取手術措施，將直接威脅的患者生命。在這種情況下，對于心血管疾病的情況通常不予以深入評估。立即實施手術，并通過術后的加強監護，優化藥物治療等措施來提高患者手術后成活率。

1.2危險程度 某些患者合并有急性冠脈綜合征、嚴重心律失常、失代償性心力衰竭、嚴重瓣膜疾病及其他不適宜立刻手術的并發癥時。在未獲得明確診斷及有效治療前，應推遲或取消手術。

1.3風險程度 即所實施的手術風險性評估。也是評估中最為復雜的部分。分為低風險和非低風險兩類。

1.3.1低風險性 例如內鏡手術、白內障手術、表皮手術等低危手術，并不會對患者造成過多損傷時，可以如期進行手術。

1.3.2非低風險 即手術存在一定風險，但若能恰當處理，也能達到較滿意的手術效果。對于這類情況，我們一般先通過患者活動耐量對其心肺功能進行評估。以是否達到4METs作為分界線，低于4METs為不易手術，需進一步研究治療方法；而高于4METs則適宜手術，若高于10METs則反映患者心肺功能良好，即其心血管疾病并不會影響患者手術的耐受程度及預后情況[2]。表1列舉了常見活動耐量問題。

2 常見心血管疾病及其圍手術期處理

2.1冠心病 該病是圍手術期病死率高發原因之一。有研究顯示，患有心肌梗死患者較無冠心病者危險性高5～50倍左右[3]。因此，對于該病患者，若情況緊急，可采取直接手術，并加強術后監護，優化用藥方案；若條件允許，建議采取擇期手術，直到心臟危險因素降至到手術可以接受范圍，并進行運動耐量測試。確定患者具有一定手術耐受力后，方可實施手術。

對于高危及不穩定心絞痛患者，建議使用皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術。對于左室射血分數<0.5或其他明顯顯示患者血運障礙者，建議先實施術前血運重建，并進行必要的術中出血性評估[4]。

2.2高血壓病 有研究顯示，對于1級、2級高血壓，對術后影響較小，而影響稍大的3級高血壓（舒張壓為110～130mmHg）的患者更不易推遲手術。因使用靜脈降壓藥物β受體阻斷就可以在數小時內控制血壓，使血壓維持在一個安全的范圍內。但對于一些使用ACEI類或ARB類藥物的患者，需注意低血壓癥狀的產生[5]。

2.3心力衰竭 充血性心衰一直是圍手術期危險因素，并且心功能的強弱與患者存活率的高低密切相關。同時，就算有效的控制了心衰，術后也有一定幾率發生肺水腫。若不能有效控制，則病死率高達16%。因此，對于該病，術前可使用利尿劑或降低后負荷藥該改善循環。但因避免過度使用以上藥物而造成術中血容量不足導致低血壓[6]。

2.4心律失常 老年人以快速型和緩慢型多見。對于既往發作者，需進行必要的常規檢查，而正在發作者，根據癥狀進行對癥治療，如心室控制選用β受體阻滯劑，房顫或房撲可進行頻率控制等[7]。當然，對于絕大多數的室性心律失常，若沒有引起心肌缺血或心衰癥狀，無需采取特殊治療，但需要注意是否其他原因導致心律失常的發生，以免錯過最佳處理時期，影響患者成活率[8]。

3 討論

綜上所述，對于合并有心血管疾病的老年患者，我們需要通過術前手術耐受能力的詳細評估，并做好充足的準備，術中嚴密觀察，術后積極預防圍手術期的并發癥的發生，從而才能有效減低患者的心血管風險，提高手術治愈成功率[9]。

參考文獻：

[1]吳國豪.重視老年普通外科患者圍手術期處理[J].中國實用外科雜志，2009，29（2）：109-111.

[2]吳志濤.老年心血管系統病理生理改變及常見心血管疾病圍手術期處理[J].治療與觀察，2013，7（12）：88.

[3]韓萍.合并糖尿病老年患者圍手術期處理[J].中國實用外科雜志，2009，29（2）：115-117.

[4]孫誠誼.老年患者特點及圍手術期處理[J].中國實用外科雜志，2009，29（2）：176-178.

[5]吳志濤.合并心血管疾病老年患者圍手術期處理[J].心血管病防治知識（下半月），2013，（11）：78-79.

[6]戴書勇，霍勇，黃博.合并心血管疾病老年患者圍手術期處理[J].醫學信息，2014，（8）：111-112.

[7]張秀平.普外科老年患者合并心血管疾病圍手術期的護理[J].實用醫技雜志，2010，（4）：25-26.

[8]溫宇靜，羅秋如，張秀琴.普外科老年患者合并心血管疾病的圍手術期護理體會[J].醫學信息（中旬刊），2011，（7）：355-356.

[9]李小寶，張磊，高峰，等.老年胃癌合并心血管疾病的圍手術期處理體會[J].臨床外科雜志，2011，（7）：477-478.

編輯/哈濤