護理工作在初治菌陽及復治肺結核臨床路徑中的實施作用

摘要：目的 探討護理工作在初治菌陽及復治肺結核臨床路徑中的實施作用。方法 根據臨床路徑表單（醫師版）中對護理工作的要求，針對不同階段采取不同的護理措施，患者根據臨床路徑表單（患者版）中對護理工作的要求，了解日常護理工作。結果 納入臨床路徑的初治菌陽及復治肺結核患者，經臨床護理路徑的實施，均好轉出院。結論 臨床護理路徑規范了護理活動，提高了醫療護理質量。

關鍵詞：肺結核；臨床路徑；護理

2012年衛生部下發關于印發《肺結核門診診療規范》和耐多藥肺結核等3個肺結核病臨床路徑的通知，明確規定了肺結核臨床路徑標準化住院流程。我院于2012年9月起按照新的規范正式實施肺結核臨床路徑管理。本文選取2013年5月～2014年4月納入初治菌陽及復治肺結核臨床路徑患者作為研究對象，針對患者不同階段的護理問題及采取的護理措施，探討護理工作在臨床路徑實施中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組初治菌陽及復治肺結核患者共83例（男性41例，女性42例），年齡14～76歲，平均年齡（44.1±16.163）歲。

1.2方法

1.2.1護理在臨床路徑實施中的具體工作 根據臨床路徑表單（醫師版）中護理工作的要求，第1階段（住院第1～3d）向患者介紹病房環境、醫院制度，進行入院健康宣教，對患者進行護理評估；根據醫囑指導患者留取各種標本，告知各項檢查注意事項并協助患者完成。重點講解肺結核消毒隔離要求，如何留取合格痰標本及留痰場所的選擇。第2階段（住院期間）觀察患者一般情況及病情變化，做好住院期間的健康宣教，遵醫囑落實各項治療護理措施，護理安全措施到位，重點做好觀察患者治療效果及藥物不良反應，了解患者心理需求和變化，進行心理護理和飲食指導。第3階段（出院前1～3d）觀察患者治療效果，進行恢復期生活和心理護理，指導患者留取標本進行復查，重點做好出院前指導。第4階段（出院日）協助患者辦理出院手續，向患者轉交醫生開具的肺結核患者轉診單，囑咐患者與當地疾控中心進行聯系，完善肺結核臨床路徑表單。重點根據醫囑核實患者服用藥物品種、劑量，復查時間及復查項目。

1.2.2患者根據臨床路徑表單（患者版）中對護理工作共27項的要求，了解日常護理工作的內容，對護理工作有遺漏之處及時反饋，完善護理工作。

1.3診斷標準 ①進入路徑標準：第一診斷必須符合ICD-10：A15.001初治菌陽肺結核疾病編碼和ICD-10：A16.2復治肺結核疾病編碼。當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑[1]；②標準住院日：初治菌陽肺結核：21～28d，復治肺結核：28～35d[1]；③變異標準：初治菌陽肺結核患者住院天數﹤21d或﹥28d，復治肺結核患者住院天數﹤28d或﹥35d。

2 結果

在納入臨床路徑的83例初治菌陽及復治肺結核患者中，嚴格按照臨床路徑表單中對檢查、治療、護理的要求去執行，完成病例共54例（65.1%），變異病例共29例（34.9%），完成及變異病例均好轉出院。

3 討論

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指由醫療、護理和相關專業的人員針對某個診斷明確的疾病（或手術）制定的、具有科學性（或合理性）和時間順序的患者照顧計劃[2]。在整個過程中護士都能發揮重要作用，根據不同階段的護理工作，側重點有所不同。

首先在第1階段的護理工作中，針對傳染病房的特殊性，護士的重點工作在于向患者及家屬講解肺結核的消毒隔離措施。肺結核是一種慢性呼吸道傳染性疾病，主要通過飛沫傳染。因此入院后首先要讓患者及家屬明白肺結核的危害，如何進行有效地隔離和預防，對于患者而言，要掌握以下咳嗽禮儀：需佩戴一次性外科口罩；咳嗽、打噴嚏時避免正對他人；咳嗽時要用手帕或紙巾、衣袖遮蓋口鼻，并將帶有痰液的手帕或紙巾進行焚燒；在病房需使用帶蓋的痰盂等[3]。保持病房空氣流通，紫外線照射2次/d，30min/次，以上措施可以減少空氣中的飛沫核，對于患者家屬而言，嚴格執行病房探視制度，盡量減少家屬及其他人員在病房的停留時間，對于確需陪住的患者家屬，建議佩戴N95口罩做好呼吸道隔離措施，并對與患者有密切接觸史的家屬進行胸部X線檢查等檢查。

對于肺結核患者，如何留取合格的痰標本及留痰場所的選擇也是一項重要的宣教內容。肺結核痰涂片的陽性率在40%～50%[4]，痰菌陽性率不高，從而影響到確診率，因此通過解釋合格的痰標本應是患者深呼吸后，由肺部深處咳出的分泌物[5]。使患者充分了解痰標本質量對檢查結果的影響，示范并指導其掌握從肺部深處咳痰的方法，鼓勵患者留取合格的痰標本以增加痰菌的陽性率。由于患者咳嗽、咳痰時，易產生含有結核菌的飛沫，感染周邊人群的幾率較高，鑒于我院尚無專門的留痰室，故建議采集痰標本時應在遠離人群的開放空間進行。

在第2階段的護理工作中，注意觀察患者病情變化，重點做好觀察患者治療效果及藥品反應，進行心理護理和飲食指導。肺結核患者在抗結核治療中藥物不良反應的發生率占12.6%[6]，且療程較長，易導致患者不耐受，抗結核藥品的常見不良反應主要有胃腸道刺激癥狀、肝功能損害、白細胞低下、視神經損害、關節痛、皮疹等。在患者服藥過程中，首先每日督導患者按時按劑量服用抗結核藥物以保證療效，其次告知患者常見的藥物不良反應及不良反應的表現，讓患者學會自我觀察，一旦有異常情況立即告訴醫務人員，以免耽誤病情。護士本身也要加強觀察患者的病情變化及用藥不良反應，盡早發現患者可能還未注意到的變化，與醫生進行充分溝通。

在既往的結核病治療過程中，對結核病患者的心理支持一直沒有得到應有的重視。心理支持是提高患者治療依從性，確保患者規范治療和治療效果的重要措施。調查結果表明，住院結核病患者普遍存在心理問題，這些心理問題會引起患者體內神經體液調節紊亂，免疫力低下，導致病情惡化、復發或遷延不愈。結核病患者主要有恐懼、焦慮、壓抑、憤怒、孤獨等心理特征，針對結核病患者常見的心理問題，通過下列干預措施進行干預：①適當的結核病健康教育，讓患者建立對待疾病的正確態度；②用心理學方法，緩解患者的心理壓力；③利用同伴力量相互支持，重建患者治愈和生活的信心；④適宜地工作和運動，保持良好的心態[7]。通過心理支持，明顯減輕患者焦慮、緊張情緒，增強了患者的遵醫行為，促進了患者身心的康復。

結核病是典型的慢性消耗性疾病，有數據統計結核病患者的能量消耗遠遠高于正常人，是正常狀態下的1.5倍。住院患者中約有45%合并不同程度的蛋白質熱量營養不良癥。因此在肺結核的飲食指導上，應該注意多補充蛋白質，多吃精肉、豆腐；另外，也要多吃蔬菜和水果來補充維生素。忌用辛辣等有較大的刺激性的食物和調味品，如胡椒，辣椒，花椒，生姜等，易引起過敏的食物，如茄子，無鱗魚，海產品[8]。

在第3及第4階段的護理工作中，重點做好出院指導工作。通過出院指導工作使患者對疾病的后續治療、檢查及注意事項有一個深刻的認識。出院前指導工作如下：①足量、規律、按療程服用抗結核藥物，切忌擅自減藥、停藥，如出現不良反應，需及時到門診就診，在醫生的指導下給予調整。②定期門診復查：1個月復查1次血常規、尿常規、肝腎功，3個月復查1次胸部CT，初治菌陽患者于治療2、5、6個月末，復治患者于2、5、8個月末復查痰濃縮集菌抗酸菌檢測。③注意休息，避免勞累，加強營養，利于疾病的恢復。④留取科室電話，患者出院后可以就治療及復查等問題咨詢。

臨床路徑表單（患者版）的實施，使患者一住院即對住院流程及護理工作有所了解，讓患者具有知情權，對住院期間的診斷、檢查、治療、護理做到心中有數，同時監督了醫護人員的日常診療工作，對醫護工作有遺漏的地方，能夠向醫護人員及時反饋，使醫護人員及時改進、完善各項診療工作，減少差錯及糾紛，改善醫患關系，提高工作質量和患者滿意度。

臨床護理路徑提供了整體性、前瞻性和持續性的醫療護理模式，保證了各項護理內容精細化、標準化、程序化，規范了護士的行為，減少了不同醫護人員之間的差異，避免護士工作的隨意性[9-10]。通過臨床路徑表單中標準工作流程，能夠做到護理活動更具規范性，保證護理措施不被遺漏，使患者對疾病的知曉情況、對護理工作的滿意度及患者治療依從性的提高有很重要的作用。

參考文獻：

[1]衛生部辦公廳.《肺結核門診診療規范》和耐多藥肺結核等3個肺結核病臨床路徑的通知[Z].衛辦醫政發〔2012〕8號.2012.1.16.

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[4]馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結核病[M].北京：人民衛生出版社，2006：104.

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[9]張靜平，唐瑩，冷曉紅.現代護理學[M].長沙：中南大學出版社，2006：74.

[10]王敏.臨床路徑在妊娠期高血壓疾病患者健康教育中的應用[J].護理研究，2011，25（33）：3083.編輯/蘇小梅