加長柄人工髖關節置換術治療高齡非穩定型股骨粗隆間骨折

摘要：目的 探討加長柄股骨頭置換治療高齡非穩定型股骨粗隆間骨折的療效。方法 采用加長柄人工股骨頭置換治療高齡非穩定型股骨粗隆間骨折11例，對術中及術后的相關參數進行統計和隨訪。結果 術后有泌尿系統感染、脂肪栓塞等并發癥出現。隨訪12個月～2年，無假體脫位及松動，褥瘡及肺部感染等并發癥發生。結論 加長柄股骨頭置換治療高齡非穩定型股骨粗隆間骨折利于患者早期下床鍛煉，減少并發癥，提高生活質量。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折；非穩定型骨折；加長柄人工股骨頭；關節置換術

股骨粗隆間骨折好發于老年人，且致殘率、病死率均較高。人工髖關節置換術治療股骨粗隆間骨折固定可靠、療效確切，但在高齡非穩定型患者仍存在缺陷，比如假體柄的穩定性需加強，故我們課題組選用加長型柄人工假體治療此類病例。現就我院2008年02月～2012年10月應用加長柄人工髖關節置換術治療高齡非穩定型股骨粗隆間骨折或Evans分類Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型11例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，男7例，女4例。年齡80～94歲，平均85.5歲，按Evans分型Ⅳ型5例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例。合并高血壓6例，伴糖尿病4例，其中慢性阻塞性肺病4例，房室傳導阻滯3例，肺部感染合并哮喘2例。受傷原因：車禍4例，摔傷7例。其中全髖關節置換1例。雙動股骨頭置換10例。入院手術時間3～7d，平均4.9d。

1.2 術前準備 患者入院后對患肢暫行皮膚或骨牽引。常規檢查心肺功能、生化檢查、胸片、心電圖、雙肺功能中-重度患者行血氣分析。依據檢查結果請相關內科及麻醉科會診，確定手術前的治療計劃及手術時機。血壓維持正常范圍并平穩，調節心肺功能、空腹血糖控制8mmol/l以下平穩，糾正貧血及營養不良，達到麻醉的要求，即行手術。

1.3 方法 所有患者均采用全麻側臥位，改良的前外入路，切開皮膚、皮下、筋膜，切斷部分股外側肌肉止點，關節囊外剝離并切開，定位，根據情況決定是否保留或完全切除股骨基底部，對于粗隆端較大骨塊用鋼絲捆扎，一般行加壓長柄的雙動股骨頭置換，少數全髖置換，不放引流，用胸（腹）帶捆扎壓迫術后24h。

1.4 術后處理 ①術后返病房，心電監護1～2d，并給與吸氧；②常規抗炎及應用抗凝劑，預防血栓，兩腿之間放墊子防內收；③術后2d血常規，電解質檢查，補充失血及調節水電解質平衡，3d后開始患肢功能鍛煉，包括屈踝、膝、髖，促進血液循環，術后5～7d，開始下床扶助行器行走，7～10d切口無異常，停用抗生素治療。

2 結果

術后均獲得隨訪，平均隨訪17月，術后1～2w下地，體制較好的2月基本恢復傷前活動，按Harris評分標準，優7例，良3例，中2例，優良率91%。術后發生泌尿系統感染2例，脂肪栓塞1例，對癥治療后好轉，無褥瘡及肺部感染，1例術后死于心肌梗塞，1例患者2年3個月因糖尿病死亡。術后X線顯示鍛煉位置良好，無脫位及松動，骨水泥界面無透亮區。

3 討論

老年人因反應能力差，行走不穩，及自身骨質疏松等原因摔倒而導致股骨粗隆間骨折，而高齡患者的骨質疏松和粗隆部供血不足會嚴重影響自身的骨折愈合。另一方面，患者的體質差，經常合并很多不同程度的系統疾病，常規手術或牽引都存在臥床時間長，易出現泌尿系感染、肺炎、褥瘡、血栓及并發癥，嚴重危及生命[1]，文獻報道高齡患者股骨粗隆部骨折一年內死亡率可達36%，尤其骨折后4～6月內死亡率最高[2]。因此用加長柄人工關節置換能增加假體與股骨的接觸面，利用遠端股骨與假體達到穩定的固定進而減少臥床而引發的并發癥，術后患者可早下床站立或行走，。但盡可能把應力加載到正常骨段。

手術選擇病歷應為非穩定型股骨粗隆間骨折。對于穩定型股骨粗隆間骨折，盡管采用各型固定治療，對于年老體弱不能耐受手術及有或感染的患者，應為手術禁忌。

術前對患者進行系統檢查糾正異常，迅速達到麻醉適應范圍。制定手術方案，選擇人工假體，應綜合考慮股骨頭的大小和頸長。原則上人工股骨頭應比原股骨頭小1～2mm，過大致關節間隙狹窄和骨皮質增生，過小則會產生髖臼受力不均而導致髖臼磨損而盆腔移位。人工股骨頸長度必須能使小粗隆上緣致髖臼之間恢復正常距離，過長易導致疼痛和脫位，過短發生跛行。本組11例均有同程度骨質疏松，為增強置換后初始的穩定性，均采用加長柄的骨水泥假體，這種假體技能保持股骨的長度，避免患肢縮短，又能使插入骨髓腔的股骨柄長度足夠，從而保證假體的穩定性。

手術注意事項：①嚴密止血；②盡量縮短手術時間減少創傷及感染機會；③對較大骨折塊需經鋼絲捆扎，恢復原有解剖標志，再進行股骨頸截骨；④擴大髓腔時要避免骨折移位；⑤碎骨片在骨水泥充填后再復位壓入缺損處同時避免損傷血管神經等重要組織；⑥假體柄放置要達到10°～15°前傾，假體頸基部與股骨頸切面平行而緊貼。

本組治療結果滿意。表明加長柄人工關節置換治療老年股骨粗隆間骨折，其手術時間較短，出血少，手術創傷小，患者能迅速恢復到傷前水平[3]。而早下地活動、減少患者并發深靜脈血栓的發生。并且使關節功能恢復更好。并能顯著減少術后臥床并發癥如肺炎、褥瘡、尿路感染等的發生率。黃河等[4]回顧性總結的方法，收集63例高齡老人股骨粗隆間骨折，隨機分別采用人工股骨頭置換術及動力螺釘的治療方法，得出了對于高齡不穩定的粗隆間骨折患者，手術固然是希望獲得與術前相同的功能活動，但其首要目的還是能提供給患者更多早期活動的條件，因此人工股骨頭置換術是股骨粗隆間骨折內固定較為合理的替代術式，這與我們的結果一致。

參考文獻：

[1]Hinton RY，Lrnnox Dw，EBERT fr，et al.Relative rates offracture of thehip in the United States：Geographic，sex，and age variations[J].J Bone Joint Surg，1995，77A：695-702.

[2]KotvalKj，Skovron ML，Aharonff GB， et al.Ambulatory ability after hio fracture；A prosective study in geriatric patients[J].Clin Orthop，1995，310：150-159.

[3]孫煒，劉安慶，李美才，等.PCCP與人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（4）：295-297.

[4]黃 河，王黎明，桂鑒超，等.人工股骨頭置換及髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的比較分析[J].中國矯形外科雜志，2007；15（12）：894-7.

編輯/成森