髓芯股骨頭擴大減壓植骨治療早期股骨頭壞死臨床研究

摘要：目的 探討研究經轉子髓芯股骨頭擴大減壓聯合自體松質骨植骨治療早期股骨頭壞死（ONFH）的療效。方法 從2009年～2012年，本組37例61髖，男23例40髖，女14例21髖；年齡27～59歲，平均41.6歲 （FicatⅡ-III期）（塌陷前期）患者行經轉子髓芯股骨頭擴大減壓、徹底清除死骨并自體髂骨松質骨顆粒打壓植骨治療。術前采用Harris評分系統進行患髖評分。術后予以對癥治療，定期隨訪、Harris評分、拍片復查。結果 本組所有病例均獲得了隨訪，平均2.5年。優17例，良16例，可3例，差1例，優良率89.2%。結論 經轉子髓芯股骨頭擴大減壓聯合自體松質骨植骨治療早期股骨頭壞死（ONFH）近期臨床療效滿意。

關鍵詞：股骨頭壞死；股骨頭擴大減壓；骨移植

我院自2009～2012年研究應用經轉子髓芯股骨頭擴大減壓聯合松質骨植骨治療37例（61髖）股骨頭缺血壞死患者，取得了明顯的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組37例61髖，男23例40髖，女14例21髖；年齡27～59歲，平均41.6歲。引起股骨頭壞死的發病原因：特發性股骨頭缺血壞死7例，皮質激素相關性股骨頭缺血壞死14例，酒精性股骨頭缺血壞死13例，妊高癥產后股骨頭缺血壞死3例。其中雙側股骨頭缺血壞死24例，單側股骨頭缺血壞死13例。按Ficat分期法分類[1]，I期9例12髖，Ⅱ期22例40髖，Ⅲ期6例9髖。術前所有患者均有腹股溝區域疼痛不適，髖關節和/或膝關節疼痛癥狀；術前所有患者均行髖關節正斜位x線片、MRI及CT檢查，術后病理活檢證實；入院時均行患髖Harris評分，并記錄髖關節活動度；術后1、2、3、6個月門診隨訪，以后每年門診隨訪至少1次，每次行X 線片檢查，必要時行MRI復查，并行患髖Harris評分。

1.2 方法 硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉，患者取仰臥位，患髖墊高以消除股骨頸前傾角為宜。常規消毒鋪單，在患側髂前上棘處髂骨內外側骨板之間取適量松質骨顆粒備用；于大轉子下約2cm經皮、股骨頸至股骨頭壞死區鉆入一枚克氏針為導針，\"C\"型臂正側位透視，如位置欠佳，可以以第一根克氏針為參考，鉆入第二枚導針，選取并保留最佳位置導針，以進針點為中心切長約1cm皮膚切口，沿克氏針針套入套筒，分離周圍軟組織，直至股骨干轉子下骨皮質，助手固定最大孔徑套筒，置入環鉆固定器并與股骨干錘擊固定，然后用環鉆鉆開股骨干骨皮質，進入股骨頸髓腔，直達股骨頭壞死病灶中心，距離股骨頭軟骨面下4～5mm為宜，退出空心鉆及導針，取活檢標本送病理檢查，所得外側皮質骨柱及沿轉子間、股骨頸減壓通道所取的松質骨留用。用特殊骨刀進入股骨頭，緩慢張開單刀或雙刀旋轉行股骨頭壞死病灶擴大減壓清除，按術前X線片、CT及MRI定位，以及\"C\"型臂正側位透視，決定骨刀展開及旋轉的弧度，以及前進的距離，注意防止穿透軟骨面。刮匙刮除、沖洗并吸除死骨碎屑，通過髓芯減壓通道置入打壓植骨器械，并通過植骨器邊退邊打壓向股骨頭內植入所取自體髂骨松質骨顆粒，至股骨頭頸交界處，取出打壓植骨器械，將股骨外側皮質骨柱及沿轉子間、股骨頸減壓通道所取的松質骨原位回植。

術后3w內禁止負重，3w后下地扶拐部分負重行走，然后逐漸過渡至完全負重。術后1、2、3、6個月門診隨訪，以后每年門診隨訪至少1次，每次行X線片檢查，必要時行MRI復查，并行患髖Harris評分，隨訪觀察比較患髖Harris評分變化、影像學進展及是否行人工關節置換術。

2結果

療效評價采用了1993年9月3～7日在北戴河召開的股骨頭缺血壞死專題討論會上修定的髖關節功能評定標準，依據疼痛、生活能力、關節活動度及行走距離四項進行綜合評價，每項分為6級，1級最差，6級最好；按不同時間，不同關節進行記錄；療效總評定：優≥80分；良≥60分；可≥40分；差<40分。本組37例隨訪1～3年，平均2.5年。優17例，良16例，可3例，差1例，優良率89.2%。Harris評分由術前平均67分提高到末次隨訪時的88分。所有病例無感染，無術后股骨轉子間或股骨頸骨折發生，無1例行髖關節置換治療。（典型病例見圖1～圖3）.

3討論

股骨頭壞死常為無菌性壞死，其致殘率高、病程長，療效差[2]。其機制為股骨頭血液循環障礙引起骨壞死吸收與修復重建，逐漸出現股骨頭軟骨下骨囊性變，股骨頭塌陷，甚至發展成髖關節骨關節炎[3]。Young Min Kim MD等報道約85%塌陷前期ONFH患者，在2年內因為沒有及時治療，病情發展出現股骨頭塌陷、髖關節骨關節炎而需行關節置換。由于該病患者大多數為中青年。病程長而致殘率高，受到廣泛關注，治療方法很多，但療效多不滿意。因此，臨床上盡可能早期診斷，早期治療，采取有效的干預措施，延緩病情發生發展，保留自體股骨頭，避免或延緩關節置換，對塌陷前期ANFH患者具有非常重要的意義。

治療早期ONFH的方法很多，治療措施主要集中在如何重建股骨頭的血供，防止股骨頭塌陷。其治療基本遵循治療股骨頭壞死的去除死骨、回復外形和促進成骨的基本三原則。自上世紀60年代，人們相繼提出髓芯減壓結合或不結合植骨術、帶或不帶游離血管蒂腓骨或髂骨植骨術、粗隆間旋轉或內外翻截骨術等等多種治療股骨頭壞死的手術技術。在眾多的治療方法中，股骨頭髓芯減壓相比療效肯定，創傷小，失敗后也不影響關節置換，是目前最常用的治療塌陷前期ONFH的外科技術。其理論依據是股骨頭壞死發生的骨內高壓學說，通過中心減壓可降低股骨頭內壓，增加頭內血液循環，刺激減壓隧道內血管生長，促進壞死骨的爬行替代，在壞死骨與活骨的鄰近部位形成新骨。但由于死骨過多，此過程受阻而不能將死骨完全吸收，不能徹底解決股骨頭的修復問題，股骨頭出現囊性變，股骨頭塌陷，繼而出現髖關節骨關節炎。因此關節外科學界一致認為將死骨清除，輔助植以新骨是治療塌陷前期ONFH的一種積極有效的方法，在清除壞死骨的同時植入新骨，防止股骨頭塌陷，改善了股骨頭區域微循環，促進新骨成活，加強股骨頭軟骨下支撐，使股骨頭內宿主骨及植骨得到修復和重建，保留自體股骨頭。

新鮮自體骨，能夠提供較多活的細胞，因此其成骨潛能力較大，特別是松質骨，其體表面積較大，骨小梁表面同時存在具有成骨潛能的效應細胞和活性結構，具有生骨誘導活性，且爬行替代過程快，抗感染力較強，易形成顆粒骨，填充于骨缺損的任何裂隙，有利于新骨形成及新骨與宿主骨結合。實驗證明股骨頭減壓植入帶髓松質骨有利于血管生長，更好改善股骨頭內微循環；Aubign研究發現股骨頭內減壓后植骨促進了血管的再生。康鵬德等股骨頭鉆孔減壓、植骨亦取得了較好的療效。

筆者采用自體髂骨松質骨，用骨剪剪切松質骨制成骨顆粒，利用髓芯減壓、股骨頭擴大減壓，徹底清除死骨及硬化骨，降低股骨頭內壓，植入新鮮自體松質骨顆粒，充分填實股骨頭骨洞縫隙，并使顆粒骨得以均勻種植，為股骨頭提供一定支撐力，術后大多數病例立即獲得滿意股骨頭高度及外形恢復。本方法既保持了傳統的股骨頭髓芯減壓的優越性，又準確徹底清除病灶，減低頭內高壓，改善了頭內血液循環；植入新鮮自體松質骨，既為股骨頭提供一定的力學支撐，又使新骨形成及骨修復較快較好。本組研究治療方法主要基于以下原理：①股骨頭擴大減壓，打開了股骨頭壞死區域的封閉狀態，降低頭內的壓力，減低周圍血管阻力，改善股骨頭的微循環，減輕患者疼痛癥狀；②盡可能清除股骨頭內壞死骨及硬化骨，在股骨頭內創造一個有利于血管再生、新骨生長的環境；③植入含有內在攜帶具有骨誘導能力的細胞因子如骨形成蛋白、轉化生長因子、胰島素樣生長因子等的自體松質骨，加速血管化進程，誘導成骨，支撐股骨頭軟骨，防止股骨頭塌陷。本組37例股骨頭缺血壞死患者，術后明顯改善了功能和緩解了癥狀，髖關節Harris評分明顯升高，優良率89.2%，臨床效果滿意。故筆者認為髓芯股骨頭擴大減壓聯合自體松質骨植骨技術適合于早期股骨頭壞死的治療。

參考文獻：

[1]Garrigues GE，Aldridge JM 3rd，Friend JK，et al. Free vascularized fibular grafting for treatment of osteonecrosis of the femoral head secondary to hip dislocation[J].Microsurgery，2009，29（5）： 342 -345.

[2]魏開斌，梁久金，孫成良等.帶蒂骨瓣聯合松質骨髓移植治療成人股骨頭壞死[J].中國矯形外科雜志，2005，13（7）：552-553.

[3]郭海歐，古堅強，吳堅等.帶旋髂深血管蒂骨膜移植治療股骨頭缺血性壞死的臨床體會[J].中國現代醫學雜志，1998，8（9）：70-74.

編輯/許言