后路間接復位椎弓根釘固定治療胸腰椎爆裂型骨折療效分析

摘要：目的 分析胸腰椎爆裂型骨折經后路間接復位椎弓根螺釘固定術后椎體高度及椎管形態面積的變化，探討間接復位椎弓根螺釘固定對胸腰椎爆裂型骨折的治療效果。方法 對京山縣人民醫院2008年1月～2012年1月收治的采用后路間接復位椎弓根螺釘固定術的20例患者臨床資料進行回顧性分析。對所有患者術前、術后1w及術后18個月取內固定后行X線片及CT檢查，測量傷椎椎體高度及測量傷椎平面的椎管面積及傷椎相鄰上下椎管平均面積，計算傷椎椎管骨塊占位率。比較術前、術后1w及術后18個月椎管骨塊復位程度。結果 20例患者均隨訪1～2年，均獲得隨訪，X線片復查示術后椎體前沿高度明顯增加，Cobb角明顯減小。9例術前D級患者均恢復到E級，其余患者神經功能至少恢復1級以上。術后1wCT復查顯示椎管骨塊占位率由術前（30.9±13.8）%減至（10.4±6.4）%，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1年椎管骨塊占位率減至（6.3±3.9）%，與術后1w相比差異有統計學意義（P<0.05）。結論 后路間接復位椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂型骨折能明顯有效減少椎管內骨塊占位率，經過術后一年重塑形椎管面積接近正常水平。

關鍵詞：間接復位；胸腰椎爆裂型骨折；椎管重塑形；脊柱骨折

胸腰椎骨折外科治療的主要目的是復位與矯形。用手術方法準確復位、矯正脊柱畸形、恢復壓縮椎體的高度、恢復脊柱的正常力線及椎管管徑，才能為神經恢復創造條件。準確復位本身即為有效減壓。無論用任何器械，復位的方法都需要先行牽引、撐開，但要防止過度，牽引后再行側向或前后向整復。過多地重視新器械的應用而忽視復位這一基本內容，則是手術治療效果不佳的常見原因[1，2]。患者下地活動應在保持脊柱后伸的支具保護下進行，一般應固定4～8w，以防止起床后將愈合不堅固的椎骨骨折再次壓縮，使后凸畸形加重。如何根據脊柱脊髓損傷的不同情況選擇合理的治療方法，是脊柱外科的一個基本問題[3]。本研究回顧2008年1月～2012年1月京山縣人民醫院收治入院的采用后路間接復位椎弓根螺釘內固定的20例患者，分析其治療效果，匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2008年1月～2012年1月京山縣人民醫院收治入院的采用后路間接復位椎弓根螺釘內固定的20例患者。其中，男9例，女11例，年齡17～64歲，平均（41.8±3.2）歲。致傷原因：交通傷8例，高處墜落傷6例，重物砸傷6例。20例患者均為單節段胸腰椎爆裂型骨折，其中，第12胸椎骨折7例，第1腰椎骨折10例，第2腰椎骨折3例。所有患者均有完整的初診病史、術前X線片和CT片等影像學資料。美國脊髓損傷學會（American Spinal Injury Association， ASIA）分級[4]C級3例，D級9例，E級8例。受傷至手術時間為6h～7d，平均（4.2±1.1）d。

1.2方法 本組病例均采用手術治療。氣管插管全麻滿意后，將患者擺放為俯臥位，C臂機透視定位后，以傷椎為中心作后路正中縱切口，切開筋膜，沿棘突及椎板剝離肌肉。顯露傷椎的上下各一椎節，用自動牽開器牽開。確定傷椎無誤后，在傷椎上下椎暴露上關節突，然后定點，胸椎椎弓根螺釘的進針點位于橫突基底部與關節突間部之間連線或內側；腰椎進針點在橫突與上關節突交界的斜坡處。按不同的椎體不同的角度用手推開路，然后用椎弓根探子提插，感覺四周均為骨性物質，提示為進針方向準確。放置定位針后，用C臂機透視，確定傷椎及進針點及方向準確，擰入椎弓根釘。此時囑臺下助手作患者雙肩及足部牽引，且盡量背伸，使壓縮椎體張開及椎管內碎片回縮復位。C臂機透視見傷椎椎體后緣出現連續且基本平滑的\"一線影\"[5]后，術者再擰緊釘棒系統，使其固定。對于有脊髓神經壓迫癥狀或椎管占位超過2/3者，同時予以椎板切除減壓術，取自體髂骨植骨。

1.3納入標準 ①進行性的神經功能障礙伴有神經組織受壓者；②骨折脫位或側向不穩、進行性癥狀的后凸畸形者；③損傷平面T12、L1、L2者；④合并脊髓及馬尾綜合征且存在骨塊壓迫者；⑤具有明顯胸腰椎退變性疾病者；⑥患者及家屬簽署知情同意書。

1.4排除標準 ①脫位型的脊柱骨折；②嚴重心肺腎疾病、血液病、惡性腫瘤。

1.5影像學資料 均以傷椎為中心拍X光正側位片示椎體壓縮、爆裂；CT檢查示椎體粉碎，碎片后移突入椎管至明顯椎管狹窄。均有MRI檢查顯示硬膜受壓。

1.6評價標準

1.6.1傷椎高度恢復的比率[6] 傷椎的復位采用測量脊柱側位片上傷椎中位的高度與傷椎、上下椎中位高度的平均值的比值進行評價。對于傷椎椎體復位不滿意，但通過椎間隙高度增加而糾正了后凸畸形者，用側位片上傷椎及椎間隙中位共同高度恢復的比率進行評價。

1.6.2椎管占位率的計算[7] 采用CT檢查對患者手術前后及拆除內固定后椎管占位情況進行對比，A：上位椎管面積；B：傷椎椎管面積；C：下位椎管面積。則椎管占位率=（（A+C）/2-B）/（（A+C）/2）。

1.6.3神經功能恢復評估 采用Frankel分級評分[8]標準對患者手術前后神經功能進行評估。

1.6.4社會功能評估[9] 按照Denis疼痛分級，結合JOA評分，對患者術前、術后6個月時臨床癥狀、體征及括約肌功能（15分）進行評價，根據評分結果計算改善率，改善率=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（15-術前JOA評分）×100%。改善率≥75%為優，50%～74%為良，25%～49%為可，≤24%為差。

1.7統計學方法 采用SPSS 17.0軟件包進行統計學處理，應用配對t檢驗對手術前后以及末次隨訪時傷椎高度、Cobb角、椎管內占位率進行統計學分析，P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

20例患者隨訪1～2年，均獲得隨訪，且回院行X線片復查，術后椎體前沿高度明顯增高，Cobb角術后明顯減少，其余神經功能至少恢復1級以上。術前、術后Cobb角、椎管占位率及椎體相對高度見表1。術前神經功能D級的患者均恢復到E級，其余患者神經功能至少恢復1級以上。術后1wCT復查顯示椎管骨塊占位率由術前（30.9±13.8）%減至（10.4±6.4）%，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1年椎管骨塊占位率減至（6.3±3.9）%，與術后1w相比差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1手術指征 總的手術指征是以縮短住院時間，最大改善神經功能及易于護理和防止畸形、不穩定和疼痛為目的[10]。目前手術指征仍存在較大爭議，但筆者認為胸腰椎爆裂型骨折合并全癱或不全癱、CT或MRI顯示椎體后緣碎片后移至椎管引起椎管狹窄脊髓受壓、骨折伴小關節脫位、脊柱明顯失穩者均是手術指征。對手術時機的選擇，近年來已十分明確，對有脊髓神經損傷者，宜越早越好，最好在傷后8h內進行，但筆者認為對無明顯脊髓損傷癥狀的患者，可在傷后5d左右手術，可減少術中出血。

3.2對內固定器械的選擇 目前多數學者主張以短節段的（超過傷椎上下各一椎節）椎弓根螺釘系統為首選器械。椎弓根是椎體最堅硬的解剖結構，Steffee曾稱其為力核中心，從脊柱后部傳遞到椎體的力都經過椎弓根，故位置適當的椎弓根螺釘能控制椎體的三維穩定[11]。只要器材堅固，理論上是能滿足需要的。其螺桿可調節，使脊柱達到生理前突和前中后柱的復位，通過使前縱韌帶、纖維環、傷椎椎體及后縱韌帶等結構充分伸展，從而使椎管內的骨塊復位，達到椎管內減壓的效果。而且其固定節段少，可減少術中損傷，術后脊柱功能無明顯影響。其優點是創傷小、解剖簡單、出血少、操作容易。但椎弓根螺釘手術的關鍵是選擇準確的椎弓根釘進針點和掌握其進針角度。必要時多做透視，以保證釘位的準確性[12]。如果遇到確實需要調整者，最好的方法是增大螺釘的直徑2mm，長度5mm，并在孔道植入少許自體髂骨松質骨。

3.3減壓與椎管重塑 恢復神經管道是胸腰椎骨折治療的目標。在三維空間內多重作用力下產生的形態復雜的骨折，必須在三維空間內多重作用力下才能恢復原有形態。單純軸向撐開力不能達到脊柱的解剖復位和最有效的恢復椎管容積。對于是否需要減壓目前爭議很大，本來爆裂型骨折大多數都有碎片后移至椎管狹窄，大多數學者都主張行減壓以最大限度地增加神經恢復的可能性。實驗研究和臨床實踐告訴我們對于受壓的馬尾、脊髓進行手術減壓可以改善神經功能[13]。亦有一些學者認為術后神經狀況和X線表現之間并無顯著相關性[14]。之所以存在這些差別，是因為在不同的脊柱節段，其相應的椎管大小和內容物不同，因此解剖學上對損傷的容忍程度也不同。筆者在臨床中對傷后有脊髓神經損傷癥狀明顯者予以椎板減壓，對無神經損傷或損傷癥狀較輕者則只予以復位、椎弓根釘固定。而且術后發現大多數未減壓的患者骨折后均有不同程度的改善，故筆者認為減壓還是要慎重，因減壓必然造成脊椎后柱損傷，遠期可能出現較多問題[15]。本研究中術前D級患者均恢復到E級。術后1wCT復查顯示椎管骨塊占位率由術前（30.9±13.8）%減至（10.4±6.4）%，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1年椎管骨塊占位率減至（6.3±3.9）%，與術后1w相比差異有差異有統計學意義（P<0.05）。提示后路椎弓根螺釘間接復位治療胸腰椎爆裂型骨折能明顯有效減少椎管內骨塊占位率，經過術后1年重塑形椎管面積接近正常水平。另外我們認為恢復脊柱序列、生理彎曲及椎體高度可使骨折塊回納，達到椎管減壓效果。但陳舊性骨折椎體復位不理想，后縱韌帶損傷、骨塊旋轉等，都將影響骨塊回納。因此，預計椎管內致壓物難以復位的病例，加用椎管前壁成形術，即利用傷椎與上位椎板部分切除開窗，取出或錘平致壓物是可取的。

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編輯/哈濤