右美托咪定聯合氯胺酮與右美托咪定聯合芬太尼程序鎮靜比較

摘要：目的 比較右美托咪定聯合氯胺酮與右美托咪定聯合芬太尼程序鎮靜效果及心率及MAP的變化。方法 2012年4月～2013年4月我科收治的80例機械通氣患者，按照隨機數字表法分為A、B兩組。A組：40例，采用右美托咪定聯合氯胺酮程序鎮靜；B組：40例，采用右美托咪定聯合芬太尼程序鎮靜。比較兩組程序鎮靜效果及心率及MAP的變化。結果 A組程序鎮靜起效時間短于B組，差異有統計學意義（P<0.01）。程序鎮靜過程中，A組心率及MAP均高于B組（P<0.01）。結論 右美托咪定聯合氯胺酮作為程序鎮靜優于右美托咪定聯合芬太尼，可以作為程序鎮靜的新選擇。

關鍵詞：鎮靜；危重病；右美托咪定；氯胺酮；芬太尼

無論在國內、國外鎮痛鎮靜指南中，程序鎮靜都是ICU機械通氣患者常規的治療手段之一，既能保障患者治療期間的安全舒適，又能夠打壓急性期患者過度的應激反應，從而起到器官保護的目的[1，2]。本研究采用右美托咪定聯合氯胺酮作為程序鎮靜與右美托咪定聯合芬太尼進行比較，比較兩組之間的鎮靜效果、心率及有創平均動脈血壓（Mean arterial blood pressure，MAP）的變化。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年4月～2013年4月我科ICU收治的80例機械通氣患者，按照隨機數字表法分為A、B兩組。納入標準：①無嚴重肝、腎和心臟疾病基礎病史；②年齡≥18歲；③無精神疾病及中風病史。排除標準：入院前曾服用β-受體阻滯劑，急性脊髓損傷和休克患者。其中重癥肺部感染24例，急性胰腺炎17例，創傷15例，急診腹部手術12例，慢性阻塞性肺部疾病8例，重癥哮喘4例。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2方法 80例患者入住ICU后開通靜脈通道，機械通氣，監測ECG，SpO2和MAP。A組：40例，采用右美托咪定聯合氯胺酮程序鎮靜，先給予負荷量，氯胺酮（1mg/kg）和右美托咪定（1μg/kg），靜脈注射時間均大于10min，之后氯胺酮（0.3～0.5）mg/kgoh，右美托咪定（0.2～0.7）μg/kgoh持續靜脈泵注；B組：40例，采用右美托咪定聯合芬太尼程序鎮靜。先給予負荷量芬太尼（1μg/kg）和和右美托咪定（1μg/kg），靜脈注射時間均大于10min，之后芬太尼（0.5～1.0）μg/kgoh，右美托咪定（0.2～0.7）μg/kgoh持續靜脈泵注。

1.3觀察指標

1.3.1一般資料 比較年齡、性別、急性生理學與慢性健康狀況評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score II，APACHEII）、心率和MAP。

1.3.2程序 鎮靜效果及鎮靜期間心率及MAP的變化采用Richmond躁動-鎮靜評分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）對鎮靜深度進行評估與調整。比較兩組患者程序鎮靜的效果（RASS評分：0分～-3分）所需時間。同時觀察兩組患者在程序鎮靜過程中心率及MAP的變化。

1.4統計學方法 使用SPSS 17.0統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料 比較A、B兩組一般資料無統計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2程序鎮靜效果及鎮靜期間心率及MAP的變化A組達到滿意鎮靜效果（RASS評分0～-3分）的時間短于B組，兩組間差異有統計學意義（t=3.18，P<0.01）；A組心率及MAP均高于B組，兩組間差異有統計學意義（心率t=10.35，P<0.01；MAP t=4.13，P<0.01），見表2。

3討論

2013年美國危重病學會《成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》指出[2]，讓ICU患者從鎮痛鎮靜治療中獲益，無論疼痛、躁動還是焦慮，都應及時處理，讓患者獲得真正的舒適醫療。其中有關鎮靜和譫妄方面右美托咪定推薦較多：建議在機械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮靜藥物（丙泊酚、右美托咪定），可能優于苯二氮卓類藥物，并改善臨床結局；對于有發生譫妄風險的成人ICU機械通氣患者，輸注右美托咪定與苯二氮卓類藥物相比，譫妄發生率較低。同時還有文獻報道[3]，右美托咪定還具有神經保護作用。

右美托咪定最初于1999年被美國食品藥品管理局（FDA）批準用于ICU機械通氣成人患者鎮靜。2009年又被FDA批準用于成人麻醉操作時的鎮靜。它是一種新型α2-腎上腺素受體激動劑，但對α2-腎上腺素受體的親和力比傳統藥物可樂定高達8倍，其藥效具有劑量依賴性。其藥理機制為作用于腦干藍斑核的α2受體而產生鎮靜、催眠、抗焦慮作用。其鎮靜作用極具特點，類似于生理睡眠，可以隨時喚醒[4，5]。但同時由于它也作用于孤束核突觸的α2受體，會導致交感神經沖動減少而引起血壓下降和心率減慢；另外，它顯著降低血液中去甲腎上腺素的濃度，致使外周血管和心臟上的α1腎上腺受體激動減少，從而進一步降低血壓和減慢心率。因此，臨床上特別是具有血容量不足的患者使用受限。同時由于臨床中單獨使用右美托咪定常常不能很好地達到鎮靜目標，而增大其劑量時療效增加不顯著，反而不良反應卻明顯增多，如低血壓和心動過緩。因此，常常需要聯合其他鎮靜或鎮痛藥物，如氯胺酮或者芬太尼。有研究顯示[6]，右美托咪定聯合氯胺酮具有以下優勢：①右美托咪定能夠減少氯胺酮引起的心動過速、高血壓、流涎、幻覺、噩夢和譫妄等不良反應，而氯胺酮能夠減少右美托咪定引起的低血壓和心動過緩等不良反應；②在鎮靜誘導過程中氯胺酮能夠縮短右美托咪定的起效時間；③二者聯合甚至可用于心功能和呼吸功能障礙的非機械通氣患者，二者還可以混合后在同一個注射器內使用[7]；④在成本效益比方面，聯合使用廉價的氯胺酮能夠降低右美托咪定需要聯合其它昂貴鎮痛藥物帶來的總費用。

目前，已有很多研究報道[8-10]，右美托咪定聯合氯胺酮程序鎮靜無論對于成人或是兒童均取得了良好效果。本研究發現右美托咪定聯合氯胺酮較右美托咪定聯合芬太尼程序鎮靜效果好，在更短的時間內達到鎮靜目標，同時心率和血壓波動較小。因此，該方案既保留了右美托咪定和氯胺酮的優勢，同時又減少了二者的不良反應，為臨床上鎮痛鎮靜的選擇增添了一個新方案。但本研究尚存不足之處有單中心、小樣本，同時未排除麻醉對部分研究對象的影響因素。因此，有待隨機對照的大樣本進一步研究。

總之，右美托咪定聯合氯胺酮程序鎮靜方案初步顯示出一定的優勢，具有起效快，對心率和血壓影響小，成本效益比好等特點，甚至可用于心功能和呼吸功能障礙的非機械通氣患者的鎮靜，值得臨床進一步推廣。

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編輯/申磊