腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝58例臨床體會

摘要：目的 探討腹腔鏡下經(jīng)腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）治療腹股溝復(fù)發(fā)疝58例的臨床經(jīng)驗及效果。方法 回顧分析2011年3月～2013年1月我院58例腹股溝復(fù)發(fā)疝患者行腹腔鏡TAPP的臨床資料，其中原位復(fù)發(fā)疝12例，再發(fā)疝46例。結(jié)果 57例順利完成手術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間平均（60.5±17.5）min，平均住院（4.56±1.6）d。5例術(shù)后腹股溝區(qū)輕微疼痛不適；6例血清腫，3例自行吸收，3例經(jīng)多次穿刺抽液后治愈。無切口感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6～18個月，無再次復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡TAPP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝具有患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，手術(shù)效果切實、可靠。

關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)疝；腹股溝疝；經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)因為存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高的問題，自20世紀(jì)80年代無張力疝修補(bǔ)術(shù)出現(xiàn)后此情況發(fā)生了明顯改善，近年來逐漸興起的腹腔鏡下經(jīng)腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）具有切口小、術(shù)后的疼痛反應(yīng)輕及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，我院于2011年3月～2013年1月采用TAPP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝58例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月～2013年1月青海大學(xué)附屬醫(yī)院腹部腔鏡外科采用腹腔鏡TAPP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝患者58例，其中男47例，女11例；2l～83歲，平均（56.6±17.2）歲。術(shù)后首次復(fù)發(fā)時間2個月～40年，其中術(shù)后第1年內(nèi)復(fù)發(fā)17例，術(shù)后第2年內(nèi)復(fù)發(fā)21例，術(shù)后第3年內(nèi)復(fù)發(fā)15例，術(shù)后3年以上復(fù)發(fā)5例。術(shù)后1次復(fù)發(fā)46例，2次復(fù)發(fā)11例，3次復(fù)發(fā)1例，無3次以上復(fù)發(fā)者。單側(cè)疝37例，雙側(cè)疝21例，原位復(fù)發(fā)疝13例，再發(fā)疝45例。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉，仰臥位，頭低腳高15°～20°，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者位于患側(cè)的對側(cè)進(jìn)行操作，助手位于患側(cè)或頭側(cè)持鏡。監(jiān)視器置于手術(shù)臺下方正中。臍孔穿刺，建立 CO2 氣腹至 15mmHg。常規(guī)置入三個套管：臍孔置 10～12mm 套管放置 30°腹腔鏡頭，在腹腔鏡監(jiān)視下，分別于兩側(cè)腹直肌旁平臍水平處穿刺5mm Trocar，為操作孔。尋找疝環(huán)口，用電凝鉤弧形切開腹膜，仔細(xì)游離腹膜前間隙。精細(xì)操作解剖并顯露腹壁下血管、精索、髂恥束、cooper韌帶等，仔細(xì)分辨、游離疝囊邊緣并合理處理疝囊。進(jìn)一步解剖出恥骨肌孔，顯露恥骨聯(lián)合、髂恥束及Cooper韌帶等重要結(jié)構(gòu)。腹膜前間隙充分游離后置人補(bǔ)片，并展平固定。氣腹壓力降至7mmHg，用3-0可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

57例成功施行TAPP，1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間為40～110min，平均（60.5±17.5）min；住院3～11d，平均（4.56±1.6）d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例，發(fā)生率18.9%，其中5例（8.6%）疼痛，均于3個月內(nèi)緩解，無慢性疼痛；6例（10.3%）出現(xiàn)血清腫，3例于2w內(nèi)自行吸收，3例過1個月行穿刺抽液后緩解；術(shù)后異物感2例（3.4%）。未發(fā)生切口感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～18個月，無再次復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的原因 腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)這一問題至今始終未能完全解決，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)率仍為1%～17%[1，2]。無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因有[3～5]：①補(bǔ)片大小選擇不合適，覆蓋面積不足；②補(bǔ)片放置不到位，且固定不充分；③腹膜前間隙游離不夠；④術(shù)者對解剖認(rèn)識不足，此外，腹股溝疝的復(fù)發(fā)還與高齡、肥胖、腹腔內(nèi)壓力過高及術(shù)后過早重體力勞動等多種因素相關(guān)[6，7]。

3.2 無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的術(shù)式選擇 因復(fù)發(fā)性腹股溝疝均有經(jīng)前入路手術(shù)史，腹股溝區(qū)術(shù)后發(fā)生組織粘連、局部瘢痕形成，使解剖層次紊亂。再次行前入路手術(shù)，難度加大，會造成較大范圍的組織損傷，如損傷精索、神經(jīng)及血管等重要組織結(jié)構(gòu)，且易出現(xiàn)術(shù)后積液腫脹、疼痛等并發(fā)癥。而腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)為后入路手術(shù)，不但避開了原手術(shù)造成的組織粘連及瘢痕，而且具有患者創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點，并且可同時探查對側(cè)腹股溝區(qū)，并發(fā)現(xiàn)隱匿疝。

綜上所述，TAPP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝是安全、有效的，并具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)勢，是腹股溝復(fù)發(fā)疝再次手術(shù)值得推薦的術(shù)式。

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編輯/成森