肝硬化門靜脈高壓癥腹腔鏡脾切除術(shù)的護理體會

腹腔鏡脾切除術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)點。我院自2008年1月～2013年1月對18例肝硬化門靜脈高壓癥合并脾功能亢進的患者施行腹腔鏡下脾切除術(shù)，臨床取得了較為滿意的療效，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男15例，女3例，年齡35～65歲。均為乙型肝炎肝硬化，無食道胃底靜脈曲張破裂出血史，無明顯黃疸，5例有少量腹水病史。Child-Pugh分級，肝功能A級11例、B級7例。4例有少量腹水，經(jīng)治療后消失。B超及CT檢查顯示：脾臟輕中度腫大，血小板計數(shù)均為明顯減少（22-68）×109/L，5例血白細胞計數(shù)小于4×109/L。

1.2 結(jié)果 15例患者獲得成功，3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)（2例脾周粘連，1例術(shù)中出血）。手術(shù)時間180～300 min，平均240min，術(shù)中失血200～600ml。患者恢復(fù)順利，術(shù)后24～60h排氣，平均46h，術(shù)后平均住院時間11.8d。隨訪時間1個月～5年，脾功能亢進癥狀消失，無門靜脈血栓復(fù)發(fā)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于腹腔鏡是近些年來新開展的手術(shù)，患者和家屬對這種手術(shù)方式效果不了解，常產(chǎn)生焦慮和恐懼等復(fù)雜的情緒，護士要主動熱情地向患者和家屬介紹腹腔鏡的原理及手術(shù)方法，注意事項，使患者愿意接受手術(shù)治療。

2.1.2 健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者飲食方面宜進食高蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食，以增進營養(yǎng)，改善一般情況。適當(dāng)活動有利于維持體力，改善肺功能，減少血栓形成。對于有出血傾向的患者應(yīng)叮囑其活動時需防止創(chuàng)傷、磕碰。

2.1.3 特殊護理 肝硬化患者血小板一般均較低，除定期監(jiān)測血常規(guī)及凝血五項外，在日常護理中應(yīng)注意觀察患者皮膚、粘膜有無出血點，有無牙齦出血，鼻出血及便血等現(xiàn)象。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 ①做好術(shù)區(qū)備皮，因腹腔鏡第一穿孔緊靠臍緣，而臍窩易積垢，應(yīng)進行徹底清潔，一般我們采用潔芙柔作為臍部清潔劑；②藥物過敏試驗；③12h禁食、6h禁水；④備血漿及配血800～1000ml，特殊情況下應(yīng)備1～2個單位血小板；⑤術(shù)前晚口服安定，保證充足的睡眠；⑥術(shù)前晚口服硫酸鎂，以排空腸道；⑦胃腸減壓及留置導(dǎo)尿；⑧遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征觀察 患者返回病房后立即給予心電監(jiān)護、吸氧，嚴(yán)密觀察意識、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。因術(shù)中腹腔充二氧化碳氣體，二氧化碳彌散能力強，在血液中濃度較高，一般給予低濃度吸氧6h，血氧飽和度正常后即可停氧。同時觀察患者的面色、精神狀態(tài)，注意有無肝昏迷的先兆。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.2.1 出血 門靜脈高壓由于肝功能受損、凝血酶原合成障礙，加上脾功能亢進，使血小板減少，以致出血不止，手術(shù)后易出現(xiàn)腹腔內(nèi)創(chuàng)面滲血或吻合口出血。術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口敷料和腹腔引流管內(nèi)有過多的血性液體，如果每小時引流量>100ml，連續(xù)3h，引流液顏色鮮艷，管壁溫暖，說明腹腔有活動性出血，應(yīng)通知醫(yī)生妥善處理，并準(zhǔn)確記錄單位時間內(nèi)引流液的顏色和量。本組病例未發(fā)生術(shù)后腹腔內(nèi)出血。

2.2.2.2 腹腔感染 脾切除術(shù)后腹腔感染的原因首先為血腫的形成，其次可因術(shù)中損傷其他臟器后消化液外滲造成。術(shù)后應(yīng)常規(guī)在脾窩留置引流管，如有血腫滲出或消化液外滲也可及時引流出，避免在腹腔內(nèi)積聚而導(dǎo)致繼發(fā)感染。術(shù)后患者均有不同程度的體溫升高，但最長在術(shù)后72h可恢復(fù)正常，體溫超過39℃或持續(xù)低熱，說明術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并及時向醫(yī)生反映，做好降溫措施，降低腦細胞耗氧量，并制定有效的治療護理方案。

2.2.2.3 其他并發(fā)癥 脾靜脈和門靜脈血栓形成、脾切除后兇險性感染（OPSI）等。此類并發(fā)癥主要是切脾后粒系升高或是免疫功能紊亂造成，主要措施是對癥治療。護理過程中還應(yīng)注意觀察腹部有無腹痛、腹脹，嚴(yán)密監(jiān)測血小板的上升情況并監(jiān)測出凝血時間，本組所有病例均未形成靜脈血栓。

2.2.3 一般護理 妥善固定各種引流管，經(jīng)常擠壓保持引流通暢，觀察、記錄引流液的顏色、量和性狀。術(shù)后盡早活動以促進腸蠕動，防止下肢靜脈血栓的形成，同時促進切口愈合，活動強度以患者不疲勞為宜。患者腸蠕動恢復(fù)后即可拔除胃管，逐步恢復(fù)飲食，一般可進流質(zhì)飲食，患者如無腹痛、腹脹等不適主訴，即可過度至半流質(zhì)飲食，給予高蛋白、高碳水化合物、高熱量、富含維生素清淡易消化飲食，避免堅硬、粗糙、辛辣等刺激的食物，以增加營養(yǎng)，增強機體抵抗力。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者出院后保持情緒穩(wěn)定，注意休息，鼓勵患者勞逸結(jié)合。告訴家屬定時復(fù)診的重要性，指導(dǎo)患者和家屬掌握出血先兆，基本觀察和主要急救措施。總之，通過圍手術(shù)期護理，及時采取有效的預(yù)防和治療措施，以提高手術(shù)療效。

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編輯/成森