長托寧治療有機磷農藥中毒的護理體會

有機磷農藥是目前使用最廣的農藥，我國有機磷中毒患者占中毒患者的80%～90%。有機磷農藥中毒是急診內科的一個專科。有機磷農藥中毒后膽堿酯酶活性被抑制，乙酰膽堿大量蓄積，膽堿神經元持續沖動，出現先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統紊亂等癥狀，重者引起呼吸循環衰竭而死亡。長托寧是一種新型的抗膽堿藥，有較強的阻斷乙酰膽堿對外周毒蕈堿受體（M受體）的激動作用[1]，能較好地拮抗有機磷農藥中毒引起的毒蕈堿樣中毒癥狀，如支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流涎、縮瞳和胃腸道平滑肌痙攣等；也能通過血腦屏障進入腦內，阻斷乙酰膽堿對腦內M受體和煙堿受體（N受體）的激動作用，能拮抗有機磷農藥中毒引起的中樞中毒癥狀，如驚厥、中樞呼吸循環衰竭。因此，長托寧在臨床上治療有機磷中毒取得了較好的療效，患者的病死率比使用阿托品有顯著的下降。現將護理體會總結如下。

1 一般資料

2010年1月～2013年12月，我科共收治有機磷農藥中毒患者24例，其中男17例，女7例，年齡16～64歲，平均36歲；口服中毒20例，其中，自服中毒18例，誤服中毒2例；接觸中毒4例。參照《職業性AOPP診斷標準及處理原則》的診斷和分度標準，輕度中毒8例，中度中毒10例，重度中毒6例。治愈23例，自動出院1例（經濟原因）。

2 急診室搶救

2.1 徹底清除毒物 清除毒物是搶救有機磷農藥中毒的關鍵措施之一。

2.1.1 盡早、快速、反復洗胃 一般在6 h內洗胃有效，口服有機磷農藥中毒必須徹底洗胃，直到洗出液無農藥味為止。患者取左側臥位[2]，先抽出胃內容物，然后少量多次反復洗胃（300～500ml/次），首次洗10000～30000ml，以后根據病情可每隔2～4 h洗胃1次，保留洗胃胃管送至我科。

2.1.2 清洗患者 用肥皂水或溫水徹底清洗被污染的頭發、皮膚、指甲縫等處，眼、外耳道有污染時，亦可用生理鹽水沖洗，至少 10 min，脫去農藥污染的衣服、鞋帽等。

2.1.3 導瀉 由于有機磷農藥是脂溶性的，因此可用20%甘露醇250ml或25%硫酸鎂100ml胃管注入，切不可用蓖麻油作導瀉劑。

2.1.4 灌腸 適用于口服中毒超過6 h以上，用1%溫肥皂水5000ml，連續多次灌腸。

2.2 應用解毒劑 根據醫囑首先肌肉注射長托寧，輕度中毒1～2mg，中度中毒2～4mg，重度中毒4～6mg。密切觀察長托寧化，必要時可同時伍用膽堿酯酶復能劑氯解磷定。

3 入科后護理

3.1 密切觀察病情變化 心電監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等；密切觀察患者有無煩躁、意識、瞳孔、皮膚有無出汗、流涎、嘔吐、頭痛、胸悶、腹痛、肌肉震顫、抽搐或驚厥、尿量等。及時記錄，發現異常立即報告醫生，以決定長托寧的用量。

3.2 重點觀察長托寧化標準 三干一酶：①三干：一干指舌干，將舌頭拉出各面均干燥；二干指前胸后背干燥，尤其腋窩干燥；三干指肺部口羅音干凈，明顯減少或消失；②一酶，膽堿酯酶活力升高。注意長托寧化與阿托品化的區別：由于長托寧主要作用于腺體、平滑肌和中樞神經，對心臟的M2受體無明顯作用，因而不會對心臟產生明顯的作用[3]。長托寧化的標志是口干、出汗消失或皮膚干燥。阿托品化的標志是瞳孔較前擴大、皮膚干燥、口干和顏面潮紅、肺部羅音消失及心率加快。

3.3 保持呼吸道暢通 使用吸引器及時吸出呼吸道分泌物及嘔吐物，昏迷患者加牙墊防止舌咬傷。呼吸困難的患者應立即采用呼吸機輔助呼吸，同時加強氣道濕化，必要時氣管切開。預防長托寧抑制腺體分泌造成痰液黏稠，痰痂形成，堵塞氣管插管，引起窒息。

3.4 監測膽堿酯酶活性的變化 采集血標本，根據血膽堿酯酶活性及時調整長托寧的用量。

3.5 快速補充液體促進毒物的排泄 根據患者的心肺功能情況決定補液速度和量，防止出現肺水腫、心功能不全，監測患者的中心靜脈壓，同時，給予利尿藥。密切觀察出入量及電解質情況。

3.6 中間綜合的觀察 少數病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發性神經病變前，約在急性中毒后24～96h突然發生死亡，稱\"中間綜合征\"。中間綜合征的表現多種多樣，但多以部分腦神經支配的肌肉無力，屈頸肌及呼吸肌為主，呼吸肌麻痹是其最為嚴重的表現，也是致死的主要原因。中間綜合征的治療，主要是針對呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭。當患者出現肌無力，呼吸肌麻痹表現后，大多數在短時間內發生呼吸停止。因此，應迅速建立有效的人工呼吸，這是搶救成功的關鍵。

3.7 飲食護理 有機磷農藥中毒患者的進食時間與病情反跳存在關系，避免進食過早對預防反跳非常重要。因為有機磷經過肝臟代謝后，可以變成毒性更強的物質，過早進食，毒物又可經膽道進入腸道，引起毒物再吸收。患者保留洗胃胃管24h，拔除前可根據病情再次進行洗胃或鼻飼25%硫酸鎂導瀉，拔除胃管后視患者病情可進無脂或低脂流質飲食，根據病情逐漸向普通飲食過渡。以高熱量、高維生素、易消化飲食為主。對二硫代膦酸酯（樂果）、對硫磷等半衰期長的毒物中毒患者應適當延長禁食時間，最好在中毒72 h以后進食[4]。

3.8 心理護理 口服有機磷農藥自殺者大多因復雜的家庭或社會原因引起，在搶救過程中患者情緒易激動，不合作。因此，護理人員因主動與其交流，并給以心理安慰、心理疏導，消除心理障礙，使其鼓起生活的勇氣，同時做好患者家屬的工作，防止出現意外。

4 體會

我科使用長托寧治療有機磷農藥中毒以來，明顯提高了有機磷農藥中毒的救治水平，降低了中毒患者的死亡率。該藥療效顯著，病程短，明顯減少了患者住院天數及住院費用，同時該藥消除半衰期長，用藥次數較之阿托品明顯減少，極大地減輕了護理工作量。在用藥過程中，護士要密切觀察用藥后的反應，正確識別\"長托寧\"化，防止用藥過量。如患者出現頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等，提示長托寧用量過大，一般不須特殊處理，停藥后可自行緩解。

機磷農藥中毒的主要死亡原因是肺水腫，呼吸肌麻痹，呼吸中樞衰竭。所以，在上述治療與處理中應以維持正常心肺功能為重點，保持呼吸道通暢，正確氧療及應用機械通氣。補液、抗感染、防止肺水腫、腦水腫及水電解質和酸堿平衡失調等。

由于有機磷農藥中毒的作用時間較持久，不易徹底清除，同時防止病情復發，中毒癥狀緩解后應逐步減少解毒藥用量，至癥狀消失后停藥，一般至少觀察3～7d。

參考文獻：

[1]曾繁忠.長托寧取代阿托品救治有機磷農藥中毒技術[M].北京：軍事醫學科學出版社，2003：68.

[2]黃淑綢.洗胃效果的影響因素及護理[J].護士進修雜志，2001，16（3）：381.

[3]宋祖軍，郭亮，余厚友，等.長托寧對急性有機磷中毒的治療作用[J].世界急危重病醫學雜志，2004，1（4）：263.

[4]夏艷，李林美，潘素莉.急性有機磷中毒患者進食時間與病情反跳的關系[J].中華護理雜志，2004，39（12）：899-900.

編輯/成森