氣管切開鼻飼患者誤吸的原因分析及護理

氣管切開是上呼吸道梗阻和需要長期機械通氣的危重患者保持呼吸道通暢的唯一途徑，患者不能經口進食，需通過鼻飼給予營養支持，從而保持腸粘膜細胞及其功能的完整性，防止因營養失調而導致的腸源性感染，對機體的康復有極為重要的作用[1]。然而腸內營養在應用過程中常發生許多并發癥，其中誤吸是鼻飼最嚴重的并發癥，它可以導致吸入性肺炎的發生甚至引起急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）[2]。鼻飼患者發生誤吸的原因與胃管的粗細，置管深度，體位不當，鼻飼量過多，過快以及間斷時間過短有密切關系[3]。現對氣管切開患者鼻飼誤吸的原因及護理做一綜述，幫助臨床醫護人員預防誤吸的發生。

1 原因分析

1.1機械通氣 通氣裝置可刺激呼吸道分泌物增加，并可增加腹壓，是導致胃內容物返流而致誤吸的原因

1.2 吸痰不當 氣管切開患者鼻飼前吸凈痰液，鼻飼后30min盡量減少刺激，盡量不進行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起嘔吐，吸痰時注意技巧，做到穩準快，保持氣道濕潤。對于咳嗽反射強烈的患者，吸痰應掌握深度，因過深引起劇烈嗆咳時，極易使胃內容物返流，增加誤吸危險[4]。

1.3 胃管的選擇及插管的深度 由于留置胃管后，患者原有的消化道生理環境被破壞，一方面，異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，另一方面，胃管的留置使食管相對關閉不全，胃內容物易返流至口咽管面誤吸入肺[5]。胃管的直徑粗細很重要，鼻飼管直徑越粗，對食管下端括約肌的擴張作用越大，發生誤吸的可能性越大[6]。另外，胃管較軟，患者舒適度增加，對鼻咽刺激輕，返流機會較少[7]。因此，盡可能使用內徑小，柔韌性好的細腔鼻飼管。鼻飼管置入不可過短，應將正常人的發際至劍突再往深插入7～10cm，使胃管前端在胃體部或幽門處，則注入的食物不易返流。

1.4 鼻飼方式和鼻飼量 持續滴注代替間隙喂養可減少胃殘余量，降低胃內壓和食管返流[8]。每次鼻飼量不宜過多，在200ml以下為宜，管住速度盡可能緩慢，以免胃急劇擴張或胃內壓突然升高而增加食物返流和誤吸。

1.5 體位不當 由于切管切開鼻飼患者多有神經系統疾病，有些疾病對于臥位的選擇有要求，多數學者認為，持續的臥位可使誤吸的發生率大大提高，另一方面，坐位可增加腹內壓，也可增加誤吸的危險，對于床頭角度的選擇，有研究表明，床頭抬高30°或45°誤吸的發生較少。

1.6 老年人 有研究顯示老年患者鼻飼后誤吸而導致吸入性肺炎比例占70%[9]。老年人吞咽功能下降，咳嗽，便秘導致的腹內壓增高均可導致誤吸的發生。

2 護理

2.1 鼻飼前護理 確保鼻飼管位置正確，臨床上判斷胃管位置的方法有聽診氣過水聲，回抽胃液和觀察鼻飼管末端是否有氣泡出現，然而這些方法都有其局限性。通過標記胃管穿出鼻孔的位置，可以及早發現胃管的移位[10]。臨床工作中應妥善固定鼻飼管，每次鼻飼前應測量鼻飼管的長度。加強胃管的固定，可有效防止躁動患者自拔胃管，同時避免在更換床單，更衣，洗澡和改變體位時導致胃管移位或脫出。鼻飼前先回抽胃內容物，觀察有無胃潴留，當胃殘留量大于150～200ml時證明胃腸未蠕動，應禁食，并用胃動力藥，腹部聽診無腸鳴音時停止鼻飼。鼻飼前先評估患者是否需要吸痰，根據情況清理呼吸道，待患者平穩數分鐘后把床頭抬高30°以上臥位。

2.2 鼻飼時護理 鼻飼喂養應從小劑量開始，經鼻胃管輸入營養液起始速度一般為20ml/h～40ml/h，經空腸管輸入起始速度為80ml/h～100ml/h，由稀到稠，根據個體情況從連續喂養慢慢過渡到間歇式喂養方式，鼻飼液溫度應保持在38°～42°。

2.3 鼻飼后護理 鼻飼后保持體位30～60min，30min內避免吸痰，翻身，扣背等，以免刺激過大引起咳嗽及胃內容物返流。鼻飼后對于胃殘留量的判斷對于防止誤吸的發生至關重要，然而由于鼻飼管較細或較軟則不易抽出胃內容物 有研究表明注入營養液8h后殘余量達到高峰，所以這一時期要嚴密監測誤吸的發生。臨床中應增加腹部環形按摩，并監測患者的腸鳴音次數，增加腸蠕動，加速胃排空，如發生誤吸，應盡快右側臥位抽出胃內容物，以免病情加重。注意加強患者口腔護理，對減少誤吸也是必不可少的。

3 討論

鼻飼是一種安全有效的腸內營養法，但對于氣管切開患者，如護理不當， 內容物誤吸可能導致窒息，少量誤吸可引起吸入性肺炎。臨床護理中應引起高度重視，有效的預防和治療誤吸可明顯降低患者的病殘率和病死率[11]。

參考文獻：

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[11]黃章洪.麻醉疼痛[J].咸寧學院學報醫學版，2005，19（4）：121-122. 編輯/成森