腹腔鏡肝切除手術(shù)的護理配合

摘要：目的 總結(jié)腹腔鏡肝切除的手術(shù)配合經(jīng)驗。方法 回顧我院2012年1月～2013年8月79例經(jīng)腹腔鏡肝切除手術(shù)的配合經(jīng)驗。結(jié)果 79例均順利完成腹腔鏡下肝切除，手術(shù)時間120～246min，平均136min，肝癌患者術(shù)后隨訪6～12個月無腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡肝切除是一種安全可行的微創(chuàng)手術(shù)方式，配備相對固定的手術(shù)室護士，術(shù)中準(zhǔn)確、熟練、默契的手術(shù)配合，嚴(yán)格的無瘤技術(shù)操作，對順利完成手術(shù)具有重要意義。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；肝切除；手術(shù)配合

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡肝切除已經(jīng)成為肝臟手術(shù)的重要方法。黃志強院士認(rèn)為[1]：\"肝臟外科到了\"腹腔鏡\"時代并不算言過其實\" 。腹腔鏡肝臟手術(shù)與開放手術(shù)相比較，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，對患者免疫功能影響小等特點，但肝臟血管豐富，并與膽囊、胰腺等臟器之間關(guān)系復(fù)雜，因此腹腔鏡肝切除手術(shù)風(fēng)險高，對外科醫(yī)生和手術(shù)室護士的要求高。我院2012年1月～2013年8月共進行79例經(jīng)腹腔鏡肝切除，手術(shù)圓滿成功，現(xiàn)將手術(shù)配合經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例患者，男49例，女30例，年齡26～67歲，平均49歲。其中原發(fā)性肝癌58例，肝腺瘤3例，肝血管瘤10例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石8例。患者中HBsAg陽性56例，肝功能Child分級A級60例，B級19例。

1.2 方法 對患者行全身麻醉。患者取仰臥位，頭高腳低20°，根據(jù)手術(shù)需要取左傾或右傾30°。在臍旁穿刺建立CO2氣腹，30°腹腔鏡探查，根據(jù)肝臟病灶部位建立其它穿刺孔，置入trocar。手術(shù)步驟：①用超聲刀或電刀游離肝周韌帶；②充分顯露第一肝門，備腔鏡用血管阻斷夾，用于臨時阻斷肝門血管；③電凝勾畫出足夠的手術(shù)安全切緣；④用超聲刀、電刀或超聲吸引刀（德國Soring）聯(lián)合使用逐步切開肝組織，顯露肝內(nèi)管道，用鈦夾或hemlock夾閉后離斷；⑤解剖第二肝門，分離出左或右肝靜脈主干，用腔鏡直線切割縫合器切斷；⑥沖洗創(chuàng)面，仔細檢查有無出血和膽漏，少量滲血用電灼止血，創(chuàng)面覆蓋止血紗布或纖絲速即紗；⑦將標(biāo)本放入標(biāo)本袋，延長腹部穿刺孔后取出，常規(guī)放置腹腔引流管1根。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前1d進行術(shù)前訪視，向患者及家屬講解術(shù)前注意事項，同時做好患者的心理護理，緩解患者的緊張、焦慮、恐懼等情緒。查閱病歷，了解患者的病情，必要時與手術(shù)醫(yī)生溝通，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需要準(zhǔn)備手術(shù)特殊用物（自體血液回收機、膽道鏡等）；②儀器：高清電子腹腔鏡系統(tǒng)、氣腹機、電凝器、超聲刀主機、超聲吸引刀主機、對于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者應(yīng)備膽道鏡；③手術(shù)器械：穿刺針、5mm、10mm及12mmTracar、電子腹腔鏡鏡頭、電凝勾、止血鉗、無損傷抓鉗、組織剪、針持、吸引器，5mm超聲刀刀頭、超聲吸引刀刀頭、鈦夾、hemlock夾、腔鏡直線切割縫合器、血管阻斷夾及施夾器，備常規(guī)開腹手術(shù)器械。

2.1 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合 ①核對患者身份無誤后在上肢建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師全麻，留置尿管，協(xié)助醫(yī)生安置手術(shù)體位，妥善固定，避免壓傷及電灼傷；②檢查各種儀器的功能，確保能正常使用，妥善放置各種儀器；③配合器械護士連接好攝像頭、光導(dǎo)纖維、進氣管、電凝線、超聲刀、超聲吸引刀，檢查無誤后開機，氣腹的壓力設(shè)置為14mmHg，進氣流量3L/min。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)冷光源的亮度、超聲刀及電刀的輸出功率；④隨時關(guān)注手術(shù)進程，及時提供鈦夾、hemlock夾、腔鏡直線切割縫合器、3-0或者4-0prolene線；⑤嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)物品清點制度，術(shù)前術(shù)畢與手術(shù)醫(yī)生，器械護士共同清點手術(shù)用物，防止異物遺留腹腔。

2.2.2 器械護士配合 ①提前30min刷手上臺，檢查各種器械結(jié)構(gòu)及功能的完整性，有問題及時更換，避免增加術(shù)中等待時間；②手術(shù)時器械精密且更換頻繁，容易發(fā)生器械跌落、損壞，應(yīng)注意保護。在主刀醫(yī)生的右側(cè)放置一個自制的布袋，用于放置暫時不用的電凝、超聲刀、超聲吸引刀，避免跌落；③對手術(shù)進程做到心中有數(shù)，提前備好手術(shù)所需用物，及時準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械；④協(xié)助醫(yī)生固定穿刺器，有利器械進出穿刺器，避免穿刺器脫落。

3 結(jié)果

79例患者均順利完成腹腔鏡肝切除，手術(shù)時間120～246min，平均136min，術(shù)中出血80～450ml，術(shù)中輸血1例，無術(shù)后出血及膽漏發(fā)生。

4 討論

4.1 配備相對固定的手術(shù)室護士 腹腔鏡肝切除手術(shù)風(fēng)險高，特別是腹腔鏡下規(guī)則的右肝切除手術(shù)難度還比較大[2]，手術(shù)的成功不僅僅取決于手術(shù)醫(yī)生的技巧，器械護士與巡回護士的默契配合，手術(shù)室護士對腹腔鏡設(shè)備及器械的使用、保養(yǎng)、性能的掌握，對手術(shù)步驟的熟悉程度對手術(shù)的順利進行也起著關(guān)鍵的作用。我們采用相對固定手術(shù)室護士，熟悉手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣和手術(shù)步驟，對中轉(zhuǎn)開腹也有較強的應(yīng)急處理能力，對手術(shù)進程能做到\"心中有數(shù)\"，根據(jù)手術(shù)情況及時準(zhǔn)確傳遞手術(shù)所需器械及用物，保證手術(shù)順利進行。

4.2 腹腔鏡手術(shù)中嚴(yán)格的無瘤技術(shù)操作 無瘤技術(shù)操作可有效減少根治性手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，延長患者的無瘤生存期[3]。隨著腹腔鏡肝切除手術(shù)技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡下肝臟腫瘤手術(shù)已越來越多，積極完善腹腔鏡手術(shù)中的無瘤技術(shù)操作，以便提高腫瘤患者的生存率。①手術(shù)中固定trocar，器械進出trocar時洗手護士應(yīng)協(xié)助固定trocar，避免trocar脫出或在腹壁移動增加腫瘤擴散的機會。張貴年等在腹腔鏡操作孔發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞[4]；②操作中氣體壓力≤14mmHg，流量<5L/min，避免反復(fù)沖放氣，手術(shù)結(jié)束要通過trocar閥門吸盡腹腔氣體，不能通過戳空直接排氣；③取標(biāo)本時，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后完整取出；④手術(shù)畢，用43℃蒸餾水2000ml浸泡沖洗腹腔，放氣前盡量吸盡腹腔內(nèi)的液體；⑤手術(shù)中準(zhǔn)備隔離盤用于放置分離腫瘤的器械，嚴(yán)格劃分無瘤區(qū)和有瘤區(qū)，接觸腫瘤的器械立即更換。

參考文獻：

[1]黃志強. 腔鏡技術(shù)下的肝膽胰外科[J]. 軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2011，32（ 2） ： 101-102.

[2]Abu HM，Di FF，Teng MJ，et al. Surgical management of benign and indeterminate hepatic lesions in the era oflaparoscopic liver surgery[J]. Dig Surg，2011，28（ 3） ： 232-236.

[3]趙蕊，楊華，我國惡性腫瘤手術(shù)中無瘤操作技術(shù)的進展[J].中華護理雜志，2007，42（8）：730～731.

[4]張貴年，黃順榮，馮澤榮，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)24例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（7）：597-599.

編輯/成森