胸椎椎管內原發腫瘤的診斷及后路手術切除

摘要：目的 本文報告我院收治的胸椎椎管內腫瘤8 例， 著重探討總結分析椎管內原發腫瘤的臨床特點、早期診斷及手術治療方式。方法 所有患者均常規行脊柱正側位X線片檢查。結果本組無手術死亡，全部獲得隨訪，8例進行6個月～5年（平均3.8年）的隨訪。其中7例疼痛完全消失，神經功能恢復正常，能從事原工作；1例疼痛明顯緩解，神經功能顯著改善，生活能力基本恢復正常，為術前屬肌張力增高、MRI局部脊髓髓內高信號者。局部脊柱穩定性無變化。8例患者術后獲得了滿意療效。結論 MRI檢查對椎管內原發腫瘤有較高的檢出率，對明確病變性質和部位有重要意義，一旦明確診斷，應在不加重脊髓神經損傷的前提下盡可能地切除腫瘤。

關鍵詞：胸椎椎管內腫瘤；診斷；手術治療

胸椎椎管內腫瘤是脊柱外科常見病之一，易造成脊髓壓迫，致癱率高。本病常無典型的臨床表現，早期確診比較困難。其手術治療難度及風險都較大。本文報告我院2004 年4月～2010 年3月收治的胸椎椎管內腫瘤8例，著重探討其診斷和手術治療問題。

1 資料與方法

1.1一般資料 2004年4月～2010年3月收治胸椎管內原發腫瘤患者8例，其中男5例，女3例。年齡23～59歲，平均（48±7.1）歲。病程2 個月～9 年，平均（17±6.9）個月。腫瘤位于上胸椎（T1～4） 椎管內者1例，中胸椎（T5～8）椎管內者4例，下胸椎（T9～12）椎管內者3例。患者癥狀與體征因腫瘤的部位、大小以及是否有脊髓壓迫，存在很大差異，首發癥狀多為非特異性疼痛，后期逐漸出現脊髓損傷神經源性癥狀。

1.2方法 術前準確定位：由于胸椎棘突呈向下排列，其與椎體不在同一平面上，加上手術時患者位于俯臥位其皮膚定位標記往往向上移動。因此，做到準確定位， 以免術中定位錯誤而難以找到腫瘤和切除過多的椎板。全麻氣管內插管，本組8例均采用俯臥位后側入路，取病變節段脊柱后正中切口，常規顯露包括病灶上、下各一椎板。術中再C型臂透視確認病變部位，以腫瘤為中心用高速磨鉆在椎管側壁關節突內緣做骨槽磨除椎板外層皮質骨、松質骨及內層皮質骨，切斷減壓節段頭端及尾端的棘間韌帶，使用帶角度的刮勺并用Kocher鉗夾住棘突后部輕柔地逐一掀起椎管后壁。最后切除硬膜外的黃韌帶，并用小號槍式咬骨鉗或刮勺完成側方減壓。盡可能保留關節突保持脊柱穩定性，8例患者均未行相應內固定及植骨術中應用雙極電凝徹底止血，冷生理鹽水沖洗，保持術野清晰。注意保護脊髓：腫瘤為硬膜內，探查瘤體位置，分離瘤體與硬膜粘連，分離出穿過瘤體的神經纖維。對位于后方或側后方的瘤體、仔細分離后力爭完整取出。瘤體較大、完整取出困難者，可分塊切除。位于硬膜外或髓外硬膜下腫瘤， 在分離摘除腫瘤過程中，應在腫瘤包膜上縫線牽吊，從腫瘤的下方開始，逐漸向上分離，直至完整分離摘除之。

2 結果

本組病例腫瘤大多數位于髓外硬膜下，均屬良性，大多數病例一旦診斷明確，即及時行手術治療，獲得了滿意療效。腫瘤一次性完全切除7 例（85.0%），大部分切除1例（15.0%）為腫瘤經椎間孔向外生長，呈巨大亞鈴狀改變，二期在胸外科協助胸腔鏡下行椎管外腫瘤完全切除。術后的病理診斷為神經纖維瘤6例，神經鞘膜瘤1例，脊膜瘤1例。本組無手術死亡，全部獲得隨訪，8例進行6個月～5年（平均3.8年）的隨訪。其中7 例疼痛完全消失，神經功能恢復正常，能從事原工作；1 例疼痛明顯緩解，神經功能顯著改善，生活能力基本恢復正常。術后3個月、6個月、1年影像學復查腫瘤切除后脊柱脊髓無異常、病變節段穩定性無變化。

3 討論

根據腫瘤與脊髓、硬膜的關系，可將胸椎椎管內腫瘤分為髓內腫瘤、髓外硬膜下和硬膜外腫瘤[2]。因常無典型的臨床表現，早期診斷較為困難。因此，胸椎管內腫瘤的診斷和確診，很大程度上需依靠影像學與病理學檢查。椎管內腫瘤因多數早期臨床征象不典型，有一部分病例癥狀可出現反復，早期X線陽性率低，易與椎間盤退變性疾病、椎管狹窄等疾病相混淆，誤診率及漏診率較高[1，3]。常見誤診及漏診的原因主要有：①臨床征象不典型，詢問病史不詳細，體檢不細致。椎管內腫瘤的病情一般為進行性發展，直腿抬高試驗一般無典型的放射痛，運動、感覺、反射障礙往往不只局限于單一神經根的支配區；②缺乏對椎管內腫瘤的認識，特別是對部分病例在治療過程中，可因腫瘤周圍脊髓水腫的消退、脊髓功能的代償及激素的應用等而暫時緩解缺乏認識。MRI是最有價值的影像學檢測手段。本組MR I檢查對全部病例都能精確定位，明確腫瘤的大小范圍，顯示脊髓受壓情況。上行性脊髓造影對診斷胸椎椎管內腫瘤具有重要價值。但其只能顯示胸椎椎管內存在病變，常不能明確顯示腫瘤及其范圍[2，4]。

胸椎管內原發腫瘤的治療：椎管內原發腫瘤具有病程長、進展緩慢的特點，臨床癥狀不一。手術切除是最有效的治療方法，一旦明確診斷，應盡早手術切除。原則是在不加重脊髓神經損傷的前提下盡可能地切除腫瘤。本組8例均接受手術治療，完全切除者占100%，除1例出現不全癱外，其余患者臨床癥狀消除，療效滿意。本組病例腫瘤大多數位于髓外硬膜下，均屬良性， 以神經鞘瘤最多見，脊膜瘤次之。由于胸椎椎管內徑與胸髓內徑比值較小，其代償間隙小，椎管內手術有一定的難度和風險度。為確保手術效果，做到既切除腫瘤又不損傷脊髓和神經根。我們認為，應特別注意如下幾點：①術前準確定位： 采用皮膚表面標記作定位時，應充分考慮患者位于俯臥位其皮膚定位標記與脊柱節段有差別。做到準確定位；②麻醉：手術宜在全身麻醉下進行；③保持術野清晰：為暴露和摘除腫瘤，術中應用雙極電凝徹底止血，保持術野清晰；④注意保護脊髓：位于硬膜外或髓外硬膜下腫瘤，在分離摘除腫瘤過程中，應在腫瘤包膜上縫線牽吊，從腫瘤的下方開始，逐漸向上分離，直至完整分離摘除之。如腫瘤界限不清或與脊髓或神經根粘連緊密，則可先在包膜內分塊切除，待瘤體縮小后再分離切除包膜，盡量保證包膜完整。

參考文獻：

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