預見性護理在 ERCP及其治療術后護理中的應用

摘要：ERCP是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術，是將十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入一造影導管并進入乳頭開口部、膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，作X線胰膽管造影[1]，還可治療胰膽管疾病。其創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復快，住院時間短，療效肯定。但ERCP作為一種侵襲性操作，本身具有一定的風險，可引起一些并發(fā)癥。因而預見性護理在ERCP術后護理中尤為重要，可預防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期處理，降低病死率。

關鍵詞：ERCP；預見性護理；并發(fā)癥

1 一般資料

選擇我科2009年1月～2010年6月住院行ERCP及治療的患者 54 例，男 17 例，女 37 例，年齡27～85歲，平均年齡（60±5）歲。其中行ERCP者 7 例，ERCP+EST （十二指腸乳頭肌切開術）+取石術21例 ，ERCP+取石術7例，ERCP+ESTERCP+EMBE（支架置入）者15例。術后并發(fā)癥：出血2例，胰腺炎5例，穿孔1例，膽道感染 1例。ENBD（鼻膽管引流）21例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者的情緒、精神狀態(tài)對十二指腸乳頭平滑肌的松弛有很大影響，而十二指腸乳頭平滑肌的松弛是ERCP術成功的重要條件[2]。向患者介紹ERCP的操作過程、手術的優(yōu)點、手術注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的理解與配合。取得患者及家屬的同意后簽署知情同意書。

2.1.2 配合醫(yī)生做好術前各項檢查 空腹血糖，肝腎功能，凝血時間，血尿淀粉酶、腹部B超或CT、胸片及心電圖，了解既往史，有無胃鏡禁忌癥。告訴患者術前12h禁食，4h禁水，做碘過敏實驗。穿著不宜過多以免影響攝片，去介入室前去除義齒及金屬飾品。介入室內(nèi)常規(guī)備氧氣設備，急救藥品，心電監(jiān)護儀，術前30min注射山莨堿10mg，安定10mg，以起到鎮(zhèn)靜，松弛平滑肌及減少腺體分泌。如過度緊張可肌注哌替定50～100mg。術前10min口服胃鏡膠10mg，起粘膜表面麻醉作用，在患者左上肢建立靜脈通道后護送至介入室。并與工作人員交接病情。

2.1.3 急救設備及藥物的準備 包括吸引裝置、氧氣、急救車、鈦夾、注射針、止血藥、生理鹽水、造影劑。

2.2 術中護理 協(xié)助患ERCP術適應范圍與護理體會者擺好體位，取俯臥位，頭偏向右側(cè)，嚴密觀察患者面色、生命體征等變化。若出現(xiàn)劇烈腹痛，應停止插管；若發(fā)現(xiàn)呼吸困難，應及時給予吸氧。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 ①病情觀察：術后密切觀察患者血、尿淀粉酶情況及有無腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀；②休息及飲食指導：術后早期禁食水，胃腸減壓。向患者講解禁食水的重要性，以取得患者的配合。告知患者待血、尿淀粉酶及血常規(guī)恢復正常，且無自覺癥狀后方可進食。術后早期應臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)后增加活動量；③遵醫(yī)囑給予補液、生長抑素、抑酸藥物及抑制胰液分泌藥物。術后用小劑量生長抑素能有效預防ERCP術的急性胰腺炎的發(fā)生[3]。保證滴入時間準確、勻速；④引流管護理：胃腸減壓的患者加強口腔護理，每天更換引流器，對術后留置鼻膽管引流的患者，每隔8h用生理鹽水沖洗引流管。保持引流管通暢，記錄引流量。觀察引流液的性狀，平臥時引流袋低于床面，防止膽汁返流，以防逆行感染。

2.3.2 預見性病情觀察及護理

2.3.2.1 術后胰腺炎 急性胰腺炎是ERCP術后最常見的并發(fā)癥之一，有胰腺疾病基礎行ERCP者術后較非胰腺疾病者術后易并發(fā)急性胰腺炎[4]。術后查血，尿淀粉酶，同時測體溫q4h× 2d，正常后改為qd。術后第2d抽取血常規(guī)。如24h測血淀粉酶高于正常值上限3倍以上，同時體溫升高、血白細胞增高，持續(xù)性腹痛要警惕急性胰腺炎的發(fā)生。立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑禁食，胃腸減壓。應用生長抑素持續(xù)靜脈泵入抑制胰液分泌，抗炎，靜脈營養(yǎng)支持治療。急查腹部CT以明確診斷，如為重癥胰腺炎要同時應用烏司他丁抑制胰蛋白酶的活性，減少細胞內(nèi)溶酶體酶的釋放，從而減輕全身炎癥反應綜合征和多器官損害。奧美拉唑可抑制胃酸分沁，進而減少胰液分泌，觀察胃引流液有無出血警惕應激性潰瘍發(fā)生，觀察腹脹情況。及早報告醫(yī)生處理，防止多器官功能衰竭。本組未發(fā)生重癥胰腺炎。經(jīng)抗炎、抑制胃酸、應用生長抑素、營養(yǎng)支持后癥狀緩解。

2.3.2.2 出血 ERCP加EST患者術后出血的原因主要有：使用高頻電時，電凝過度，切口方向偏離，乳頭血管畸形，凝血功能障礙等。術后要注意觀察鼻膽管或鼻胰管引流的性質(zhì)。如引流液是否血性，大便是否呈黑色，有無惡心，嘔吐，嘔吐物是否為紅色或咖啡色等。一旦出現(xiàn)以上情況立即報告醫(yī)生，給予止血措施。護理時指導患者禁食，待醫(yī)囑準予進食后勿進粗糙食物，以免摩檫導致乳頭切開處血管破裂。注意監(jiān)測生命體征。

2.3.2.3 穿孔 若切口長度超過膽總管至十二指腸段則可引起穿孔，尤其在偏平狀乳頭旁憩室作切開更須注意，做切開時，若腸蠕動過于頻繁，容易誤切，可遵醫(yī)囑適量用解痙劑，如東莨菪堿，鎮(zhèn)痛劑如杜冷丁。病房護士要向手術醫(yī)生了解術中大致經(jīng)過，以便重點觀察病情。術后要注意腹痛，腹脹情況，如患者腹痛劇烈，腹脹，要進一步檢查有無腹壁壓痛，反跳痛，腹肌緊張，如出現(xiàn)上述情況立即報告醫(yī)生，配合醫(yī)囑給予X線腹透看患者是否有膈下游離氣體，B超能進一步明確穿孔部位，小的穿孔經(jīng)禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持可自行修復。大的穿孔，轉(zhuǎn)外科手術治療。

2.3.2.4 膽道感染 在膽道梗阻的情況下如阻黃，膽結(jié)石，治療時常采用ERCP+EST或取石術，術后予ENBD或EMBE充分引流。多項研究表明，此類手術術前預防性應用抗生素并不能降低ERCP術后膽管炎的發(fā)生率，而徹底、成功的膽管引流才是關鍵所在[5，6]。因而術后保持鼻膽管引流通暢至為重要。要觀察引流液顏色及量，正常引流液應為深黃色膽汁，500～1500ml/d，以后逐漸減少，表明部分膽汁可經(jīng)乳頭開口排入腸道 。如低于200ml或無引流液引出應警惕引流管阻塞、扭曲、脫出[7]。報告醫(yī)生，查明原因，必要時遵醫(yī)囑予0.9%NS250ml+慶大霉素16萬個單位低壓沖洗。先低壓抽取，以免用力回抽堵塞物進入引流管深部而造成再通困難，沖洗時壓力不可過大，防止膽管內(nèi)壓力增高加重損傷。如引流液顏色淡而無色量少50～200ml/d應考慮是否誤插入胰管，如引流液呈紅色應警惕EST切口出血，若懷疑導管脫出不可強行往里輸送，必要時進介入室重新置管。術后如出現(xiàn)腹痛，畏寒發(fā)熱，體溫高達38.5℃以上且黃疸加重，血白細胞增高，引流液為黃色絮狀物，提示可能發(fā)生膽道感染。要保持鼻膽管引流通暢，報告醫(yī)生，配合醫(yī)囑應用抗生素治療，高熱時給物理降溫或藥物降溫，注意營養(yǎng)支持。

3 小結(jié)

對ERCP患者采取預見性護理可早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及早采取醫(yī)療措施，避免病情進一步加重，促進康復，減輕痛苦.從而降低死亡率 。本組患者無1例死亡。要做好預見性護理，護士要加強業(yè)務技術學習，熟知內(nèi)鏡治療檢查的適應癥、禁忌癥及內(nèi)窺鏡新進展，具備扎實的理論知識和熟練的護理技能，加強責任心，密切觀察病情的動態(tài)變化并詳細記錄，做好病情交接班，熟知ERCP術的操作方法。并發(fā)癥的早期表現(xiàn)及相應的處理方法。以便能主動配合醫(yī)生完成ERCP及治療，從而預防和減少并發(fā)癥。

參考文獻：

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[6]王秀俠，王美玲，等.膽切除術后膽瘺患者的內(nèi)鏡治療與護理[J].中華護理雜志，2005，4（4）：281～282.編輯/成森