\"優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念\"在1例肝癌晚期患者臨終關(guān)懷中的應(yīng)用

摘要：目的 將\"優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念\"用于臨終關(guān)懷中，讓患者在有限的生存期間，在充滿人間溫暖的氛圍中，尊嚴(yán)而平和、舒適而安寧、無憾無怨的離開人世。方法 圍繞\"以人為本\"、\"以患者為中心\"的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的核心，通過全方位護(hù)理、全程式無縫隙服務(wù)、專業(yè)化護(hù)理、落實(shí)\"人性化\" 服務(wù)理念四大方式，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念貫徹、實(shí)踐在患者整個(gè)臨終關(guān)懷護(hù)理過程中。結(jié)果 患者在整個(gè)臨終護(hù)理中無憾、寧靜、安詳、滿足的\"優(yōu)逝\"，同時(shí)獲得了家屬的理解、尊敬和滿意。結(jié)論 \"優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念\"是當(dāng)前護(hù)理改革所賦予的新的人文精神與工作內(nèi)涵，將其用于臨終關(guān)懷護(hù)理中，讓患者與家屬得到最\"人性化\"的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)也推動(dòng)臨終護(hù)理事業(yè)向更好的方向發(fā)展與進(jìn)步。

關(guān)鍵詞：優(yōu)質(zhì)護(hù)理；臨終關(guān)懷；肝癌晚期

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念是護(hù)理人員對護(hù)理工作價(jià)值取向的基本認(rèn)知，以及在此基礎(chǔ)上形成的從業(yè)價(jià)值觀，是護(hù)理人員的行為指南，包含了為患者服務(wù)的宗旨與目標(biāo)。現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)理念是護(hù)理人員在責(zé)任制整體護(hù)理的模式下所形成的思想觀念與認(rèn)識，它倡導(dǎo)\"以人為本\"的\"人性化\"護(hù)理，體現(xiàn)以患者為中心、為患者提供滿意服務(wù)的宗旨[1]。

1 病歷資料

患者，男，79歲，3年前被診斷為：\"右肝癌巨大肝癌\"，先后進(jìn)行4次介入治療，對癥治療好轉(zhuǎn)出院，3+月前患者自行停用納催離，逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫、活動(dòng)后心累氣緊明顯，1+月前患者出現(xiàn)納差，進(jìn)食減少，偶左側(cè)肩胛骨隱痛不適，于2014年4月25日因\"發(fā)現(xiàn)肝臟占位3+年，雙下肢水腫3+月，納差1+月\"入院。于2014年5月11日，患者床旁B超提示腹腔大量積液，行腹穿術(shù)，共抽出暗紅色血性腹腔積液400ml。于6月25日凌晨4：00整，患者血壓下降至84/32mmHg，病情重，呈昏迷狀，呼之不應(yīng)，嘆氣樣呼吸，給予多巴胺維持血壓，血壓波動(dòng)在80～90/50mmHg，于10：18分，患者血壓62/27mmHg，雙瞳孔直徑3.0mm，對光反射消失，患者病情危重，告知患者家屬，家屬經(jīng)過慎重考慮放棄氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、胸外心臟按壓、電除顫等搶救治療，予以繼續(xù)靜脈藥物搶救治療，于10：45分患者血壓64/34mmHg，心電監(jiān)護(hù)示：逸搏心率，SPO2：75%，于10：57分，患者呼吸、心跳停止，心電監(jiān)護(hù)呈一條直線，雙瞳散大固定，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，宣布臨床死亡。患者在\"優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念\"的實(shí)踐下，尊嚴(yán)、平靜的離開人世，同時(shí)獲得了家屬的理解、尊敬和滿意。

2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念在患者臨終關(guān)懷中的具體體現(xiàn)

2.1 全方位護(hù)理

2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ①給患者提供一個(gè)安靜溫馨、舒適整潔、通風(fēng)良好、光線充足、溫濕度適宜的環(huán)境，以保證患者的休息與睡眠，在護(hù)理操作中要做到\"四輕\"：說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕，減少夜間的護(hù)理次數(shù)，給予心理撫慰，因疾病原因而難以入睡，告知醫(yī)生并采取措施，以保證患者睡眠；②患者處于肝癌臨終期，做好皮膚及口腔護(hù)理，患者全身皮膚鞏膜黃染，腹部膨隆，雙下肢高度水腫，用溫濕柔軟的毛巾給予擦洗，保持患者皮膚干凈舒適，防止感染；③做好管道護(hù)理，患者左手置入PICC管道，在無菌操作原則下，定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚并更換敷料，保持管道固定在位通暢，以保證靜脈給藥治療及營養(yǎng)支持；④做好飲食及排泄護(hù)理，患者處于臨終期，消化障礙，惡心腹脹，身體極度消瘦，營養(yǎng)不良，主要通過靜脈營養(yǎng)維持機(jī)體需要，進(jìn)食少，可間斷進(jìn)食部分稀米粥、水果及水，滿足患者的飲食需求，想吃什么就吃什么，不愿意吃也不要強(qiáng)迫患者；患者后期大小便不能自理，及時(shí)清理排泄物，保持肛周清潔干燥。

2.1.2 心理護(hù)理 ①在臨終前期，了解患者的文化背景、職業(yè)特征、個(gè)性特點(diǎn)、生活習(xí)慣，從而掌握其心理特征，根據(jù)其心里變化采取個(gè)性化暗示、引導(dǎo)，調(diào)動(dòng)其內(nèi)心抗衡能力，減輕其焦慮心理[2]；②在臨終中期，減輕其負(fù)面情緒：針對患者出現(xiàn)的猜疑、失望、焦慮、恐懼等心理，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)其傾述、認(rèn)真傾聽、用溫暖柔和的語言與其進(jìn)行溝通，適當(dāng)用肢體語言對其進(jìn)行撫慰，分散其注意力，減輕其恐懼的心理；③在臨終后期，盡量滿足患者的需求，請患者與其家屬參與到死亡規(guī)劃中來，根據(jù)患者意愿，安排家屬與朋友作最后的道別，同時(shí)也告知親屬及朋友控制情緒，以美好的回憶、溫馨的團(tuán)聚、誠摯的祝福給患者營造一個(gè)寧靜、安詳?shù)沫h(huán)境，給患者最后的鼓勵(lì)與支持，使患者毫無遺憾、牽掛，這也是一種最新的自然迎接死亡的觀點(diǎn)--\"優(yōu)逝\"[3]。

2.1.3 尸體護(hù)理 ①核對死亡通知單，填寫尸體識別卡；②告知死者家屬尸體護(hù)理的目地、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)；③護(hù)士衣帽整潔、修剪指甲、洗手、戴口罩、戴手套；④拔出身體各管道（氧氣管、PICC管道），并清潔各管道部位，PICC穿刺點(diǎn)予以碘伏消毒；⑤清潔面部及身體，閉合口、眼，用棉球填塞口、鼻、耳、肛門處；⑥為死者穿上衣褲，將尸體識別卡系于死者右手腕部，用尸單裹好，別一張尸體識別卡，以防出錯(cuò)，送入太平間[5]；⑦操作過程中，保護(hù)死者隱私，維護(hù)死者尊嚴(yán)。

2.2 專業(yè)化護(hù)理 ①疼痛的護(hù)理：癌癥晚期持續(xù)不能緩解的疼痛給患者帶來極大的痛苦，這種痛苦嚴(yán)重的影響了患者的生活質(zhì)量。只有根據(jù)WHO的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)，此患者屬于3級（重度疼痛），即\"靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥\"。藥物鎮(zhèn)痛可按WTO三階梯鎮(zhèn)痛原則，對于疼痛程度使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥[6]。此患者主要是用多瑞吉4.2mg外貼腹部疼痛處、q72h更換，臨終最后15d予以杜冷丁肌注止痛，觀察用藥效果及不良反應(yīng)，傾聽患者主訴；②營養(yǎng)支持方式的選擇：患者處于臨終期，恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)營養(yǎng)供給，對于預(yù)防壓瘡、肺部感染、改善惡病質(zhì)、防治多器官功能衰竭、延長生命都至關(guān)重要[7]。此患者本有營養(yǎng)不良，惡病質(zhì)，并拒絕安置胃管，適合胃腸外營養(yǎng)，通過密閉式精密輸液器靜脈輸入氨基酸、脂肪乳、各種維生素、50%葡萄糖、20%人血白蛋白等，以保證患者身體所需；③預(yù)防肺部感染，患者高齡、代謝及抵抗力下減弱，觀察患者有無咳嗽咳痰增多及發(fā)熱等情況，減少探視、保持空氣流通，定時(shí)室內(nèi)消毒，醫(yī)護(hù)人員操作前后洗手，防止交叉感染，觀察患者口腔黏膜，定期做細(xì)菌培養(yǎng)；④通過專業(yè)化培訓(xùn)提高護(hù)理人員的專業(yè)化素質(zhì)，做到\"服務(wù)人性化、操作規(guī)范化、語言溫馨化、關(guān)懷親情化、溝通技巧化、健康教育個(gè)性化、滿意度最大化\"，從而達(dá)到提升護(hù)理水平，保障護(hù)理安全，減輕患者痛苦的目的。

2.3 \"人性化\"護(hù)理 ①死亡教育：在我國傳統(tǒng)文化里對死亡是一種避諱態(tài)度，很多臨終患者因得不到適當(dāng)?shù)膸椭爸С郑趽?dān)心、猜疑、恐懼中走完最后的人生旅程，也為了避免醫(yī)療糾紛，應(yīng)該對患者及家屬做死亡教育，這也是開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)中體現(xiàn)\"人性化\"的一項(xiàng)措施。作為護(hù)理人員，應(yīng)該掌握死亡溝通技巧，要有扎實(shí)的專科知識、具備良好的人文、哲學(xué)知識、富有親和力。在患者臨終后期，幫助患者做好人生規(guī)劃，讓患者無憾的離開人世[8]；②直系親屬及陪伴的疲勞干預(yù)：許多研究表明：癌癥患者家屬及陪伴是疲勞的高發(fā)人群，他們在維持患者的健康方面起著關(guān)鍵作用，但同時(shí)自身在精神和身體受著嚴(yán)重的影響；③電話回訪：在患者逝去后兩周內(nèi)，通過電話回訪，給家屬進(jìn)一步提供安慰及關(guān)懷，讓其從悲傷中慢慢走出來，以飽滿的積極的情緒走入正常的生活及工作軌跡中去。

3 小結(jié)

通過全方位護(hù)理、全程式無縫隙服務(wù)、專業(yè)化護(hù)理、落實(shí)\"人性化\" 服務(wù)理念四大方式，圍繞\"以人為本\"、\"以患者為中心\"的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的核心，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念貫徹、實(shí)踐在患者整個(gè)臨終關(guān)懷過程中，做到\"五有\(zhòng)"： 心中有患者，用心體會(huì)患者感受；眼中有患者，仔細(xì)觀察患者變化；耳邊有患者，耐心傾聽患者想法；手中有患者，及時(shí)與患者交流溝通；身邊有患者，主動(dòng)到患者身邊，隨時(shí)提供方便的護(hù)理服務(wù)，讓患者在整個(gè)臨終護(hù)理中無憾、寧靜、安詳、滿足的\"優(yōu)逝\"。

參考文獻(xiàn)：

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