交鎖釘治療下肢長骨干骨折的臨床療效

摘要：目的 研究小切口復位交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折的臨床療效及安全性。方法 選擇于2012年1月～2014年1月在我院治療的下肢長骨干骨折患者60例，隨機分為觀察組與對照組，每組30例，觀察組采用小切口復位交鎖髓內釘治療，對照組采用傳統(tǒng)加壓鋼板內固定治療，比較兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 ①治療結束后，觀察組顯效17例，有效12例，無效1例，總有效率96.6%（29/30），對照組顯效8例，有效16例，無效6例，總有效率80.0%（24/30），組間差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）；②觀察組共出現(xiàn)并發(fā)癥2例，發(fā)生率為6.6%（2/30），對照組共出現(xiàn)并發(fā)癥6例，發(fā)生率為20.0%（6/30），組間差異具統(tǒng)計學意義。結論 小切口復位交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折臨床有效率高，并發(fā)癥少，可以有效改善患者生活質量，值得推廣應用。

關鍵詞：小切口復位；交鎖髓內釘；下肢長骨干骨折

下肢長骨干骨折（lower extremity long bone fracture，LELBF）是臨床常見的骨折類型，骨折后常因不能維持連續(xù)性而出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴重影響患者的正常生活和工作[1]。交鎖髓內釘（interlocking femoral nail，IFN）具有固定可靠，并發(fā)癥少，能早期活動等優(yōu)點，在臨床中的應用越來越廣泛，為明確小切口復位交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折的臨床療效及安全性，我們選擇了于2012年1月～2014年1月在我院治療的60例下肢長骨干骨折患者實施了相關研究，現(xiàn)做報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇于2012年1月～2014年1月在我院治療的下肢長骨干骨折患者60例，其中男39例，女21例，年齡16～63歲，平均（32±5.1）歲，直接暴力43例，間接暴力17例；致傷原因為車禍傷39例，墜落傷5例，重物砸傷9例，其它原因7例；開放性骨折38例，根據(jù)Gustilo分類，I型31例，II型7例；骨折部位包括股骨25例，脛腓骨35例；手術時間，開放性骨折后6～8h內進行，其余在入院24h內進行。將60例患者隨機分為觀察組與對照組，每組30例，兩組患者均臨床資料完整，年齡、病情、病程等一般資料無明顯差異，具可比性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1觀察組 采用小切口復位交鎖髓內釘治療。①患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉后開放性骨折先徹底清創(chuàng)，去除所有失活組織和疑似失活組織；②以骨折處為中心做3cm長小切口，顯露骨折斷端，清除斷端嵌入的軟組織，壞死組織及血凝塊；③于股骨大粗隆上方或脛骨結節(jié)上方做4～6cm小切口，以梨狀窩或脛骨結節(jié)至平臺中點為進釘點，按擴髓或不擴髓插入合適主釘，至近斷端切口，在直視下牽引整復，繼續(xù)將主釘推入遠斷端髓腔內并固定；④安裝瞄準器，鎖定近遠端各兩枚髓釘，大的骨折碎片若難以解剖對位，則可先打入髓內釘再復位顧著跑，使用雙七號線固定在髓內釘周圍。

1.2.2對照組 采用傳統(tǒng)加壓鋼板內固定術治療。

1.2.3術后處理 ①開放性骨折術后常規(guī)應用廣譜抗生素3～7d，防止感染，10～12d拆線；②1～2d進行股四頭肌鍛煉，活動踝關節(jié)和腳趾，術后3～5d在CPM機輔助下鍛煉關節(jié)功能；③8～12w后復查X線片，若形成骨痂則可扶拐下地行走，若骨痂鏈接骨斷端則可部分負重行動，若骨痂連接骨斷端則可完全負重。

1.3療效評價標準[2] 顯效：骨折對位對線良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥與后遺癥，術后60d可行走；有效：骨折對位對線一般，有輕微畸形，術后60d可行走；無效：骨折對位對線較差，骨折愈合困難，術后60d仍無法行走。

1.4統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，以t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，以？字2檢驗，組間差異以P<0.05具統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1臨床療效 治療結束后，觀察組顯效17例，有效12例，無效1例，總有效率96.6%（29/30），對照組顯效8例，有效16例，無效6例，總有效率80.0%（24/30），組間差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2不良反應 觀察組共出現(xiàn)并發(fā)癥2例，其中術后感染1例，骨折不愈合1例，發(fā)生率為6.6%（2/30）；對照組共出現(xiàn)并發(fā)癥6例，其中術后感染3例，鋼板斷裂1例，骨折不愈合2例，發(fā)生率為20.0%（6/30），組間差異具統(tǒng)計學意義。

3討論

3.1小切口直視復位的必要性 下肢長骨干骨折發(fā)生率較高，骨折部位存在壓痛或局限性疼痛，檢查時可見畸形、腫脹、瘀斑等體征，部分骨折類型（主要為股骨骨折及脛骨骨折）還需病情穩(wěn)定后再進行手術。下肢長骨干骨折骨折端常存在軟組織嵌頓，采用閉合手術治療時，由于皮膚與筋膜緊閉，髓內釘固定擴髓時可能加重骨折端出血，打入非擴髓類髓內釘也可能增加髓腔壓力，引起髓腔內容物進入筋膜間隙，誘發(fā)骨筋膜綜合征[3]。同時，閉合復位穿釘?shù)募夹g要就也比較高，如果沒有良好復位還需反復穿釘，不僅延長手術時間，也增加了患者痛苦，若使用X型臂X線機還會產(chǎn)生輻射。傳統(tǒng)開放復位內固定產(chǎn)生的切口較長，對斷端周圍血供影響較大，感染風險增加，易出現(xiàn)并發(fā)癥[4]。

在本次研究中，觀察組病例均采用小切口復位內固定，在骨折部位做3cm小切口，顯露骨折端，清除血腫和積血后可用手指觸摸引導復位，不剝骨膜即可接近或達到解剖復位的效果。采用小切口交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折既能夠發(fā)揮交鎖髓內釘?shù)膬?yōu)勢，又能避免閉合復位操作復雜，設備要求高的缺點[5]。此外，由于切開了骨折端，因而能有效排出骨折與擴髓導致的積血，減少了骨筋膜室綜合癥的出現(xiàn)。

3.2交鎖髓內釘固定的優(yōu)勢 交鎖髓內釘通常用于大多數(shù)股骨干、脛骨干骨折，通過骨折近遠端橫穿的鎖定，髓內釘可以與骨干形成一個整體，骨組織與釘體之間可以形成均勻的應力分布，具有可靠的抗壓縮、抗旋轉作用[6]，使骨折獲得最好的穩(wěn)定性。其次，交鎖髓內釘固定也允許早期功能鍛煉，有利于加速骨折愈合，可以有效避免踝關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、股四頭肌粘連等并發(fā)癥，利于患者康復。

3.3關于是否擴髓 在使用交鎖髓內釘治療股骨干骨折時，擴髓釘可能對患者肺功能造成一定影響，因此，臨床也有很多病例采取不擴髓。但是，隨著不擴髓臨床應用的增多，一些弊端也顯露出來，如延遲愈合率高、斷釘率高，甚至不愈合等[7]。當前，擴髓交鎖釘是治療長骨干骨折的首選方法，擴髓可以使髓內直徑趨于一致，增加髓內針與骨的接觸面積，提高固定穩(wěn)定性。臨床一般擴髓12～13mm。對于開放性骨折和閉合性脛骨骨折，一般采用不擴髓，其原因在于脛骨皮下血運較差，擴隨后出現(xiàn)感染的概率比較大。在本次研究中，觀察組30例患者有14例接受擴髓，12例股骨骨折均擴髓，2例脛腓骨骨折接受擴髓，其余病例未接受擴髓，效果均比較理想，未發(fā)生延遲愈合、不愈合及骨髓炎等并發(fā)癥。

3.4小切復位口交鎖髓內釘治療開放性下肢長骨干骨折的效果 對于受傷時間段，軟組織受損較輕的患者，可以在徹底清創(chuàng)，應用抗生素后急診實施交鎖髓內釘固定術。在本次研究中，觀察組共有Gustilo I型、II型開放性骨折13例，均于傷后6～8h內清創(chuàng)并進行交鎖髓內釘一期固定，未出現(xiàn)感染。Gustilo 分類III A以上的患者，及受傷時間>8h的開放性骨折患者并不適合采用本方法治療，其具體方法還有待于繼續(xù)探討[8]。

總而言之，從本次治療的結果來看，觀察組總有效率96.6%（29/30），并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%（2/30），對照組總有效率80.0%（24/30），并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（6/30），組間差異均具統(tǒng)計學意義。因此，我們認為，小切口復位交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折臨床有效率高，并發(fā)癥少，可以有效改善患者生活質量，值得推廣應用。

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編輯/申磊