腦卒中患者吞咽困難的康復護理進展

2015-04-29 00:00:00舒曉燕姜海萍

醫學信息 2015年12期

隨著現代社會的不斷發展，環境的惡化，工作、生活壓力的提升，吸煙酗酒等原因，腦卒中的發病率逐年上升，在我國腦卒中已成為居民死亡的重要原因。其中一個主要的至死原因是卒中后肺炎，而卒中導致的吞咽困難是引起肺炎的主要原因。吞咽功能障礙可造成水和其他營養物質攝入不足，易出現誤吸、咽下性肺炎、氣道阻塞性窒息，即使是輕度的障礙也會對飲食、生活、發音等有不利的影響，導致患者出現不同程度心理障礙，甚至失去生存信心[1]。

1腦卒中患者吞咽困難的發生原因

腦卒中患者吞咽障礙的發生率高達45%主要是顱內病灶引起的皮質腦干束的損傷、延髓麻痹，這些損傷會直接破壞吞咽中樞，引起功能性吞咽障礙，或迷走神經和舌下神經的核性或核下性損害產生的假性球麻痹導致的舌運動障礙[2]。

2吞咽困難患者護理的現狀

隨著醫療體制的轉換，越來越多的患者選擇在一、二級醫院就診，而腦卒中后吞咽困難作為一個涉及多科學的領域，雖已受到越來越多的關注，但由于吞咽困難多數可在1～2w內逐漸緩解，以往很少受到臨床醫師的關注，所以并未對急性腦卒中患者早期存在的吞咽困難引起足夠的重視，但研究發現，合并吞咽困難的患者與無吞咽困難者相比，病死率、致殘率增加，住院時間延長，花費增加，康復結局不良，既往臨床上通常以鼻飼來維持營養，這樣容易造成患者營養失調，咽、腭、舌肌費用性萎縮，不利于吞咽功能重建[2]。腦卒中后最佳功能恢復時間，也就是黃金治療時期為最初的1個月，因此，早期進行系統化的康復護理，能更大程度的恢復患者的吞咽功能，減少并發癥，提高患者的生存質量，對降低卒中的病死率和致殘率十分重要。

3目前吞咽困難患者康復護理的進展

3.1吞咽的相關評估

3.1.1 吞咽功能臨床評定 1級：5s以內將水1次飲完，無嗆咳。2級：5s以內1次飲完，有嗆咳或5s以上將水分2次飲完，無嗆咳。3級：5s以上將水1次飲完，但有嗆咳。4級：5s以上將水分2次以上飲完，有嗆咳[3]。

3.1.2吞咽功能評估 Ⅰ級（正常）具有正常攝食吞咽能力（4分）；Ⅱ級（輕度），輕度吞咽困難，完全經口攝食（3分）；Ⅲ級（中度），部分食物經口攝食，但不能完全維持營養，少許靜脈輔助營養（2分）；Ⅳ級（重度），完全不能經口腔攝食，需使用胃管進食（1分） [4]。

3.1.3 吞咽能力康復療效判斷標準根據藤島一郎吞咽障礙7級療效評價法進行評價，7級攝食正常，無吞咽困難；6級攝食吞咽輕度困難；5級口腔問題；4級機會誤咽；3級水誤咽；2級食物誤咽；1級唾液誤咽。效果判斷標準：治愈：吞咽障礙恢復至7～6級，攝食吞咽無明顯障礙；顯效：吞咽障礙恢復至3～5級，有輕度吞咽障礙；有效：吞咽障礙恢復至1～2級，有中度吞咽障礙；無效：吞咽障礙無明顯變化[5]。

3.2 康復護理吞咽運動分為3期：第1期（口腔期）主要有口輪匝肌、咬肌參與，面神經核、三叉神經運動核發出的面神經、三叉神經支配；第2期（咽喉期）主要有舌肌、咽喉肌參與，舌下神經核、疑核發出的舌下神經、舌咽迷走神經支配；第3期為食道期。腦卒中的吞咽困難障礙多為混合性吞咽障礙，主要表現為唇肌運動不協調，難以在口腔內控制食物團，吞咽反射的誘發困難，喉部關閉控制不良[6]。在康復護理中，只有系統地有針對性的吞咽功能訓練，才能不同程度地提高吞咽功能。

3.2.1 飲食的護理吞咽障礙患者應先清除口腔分泌物，防止吸入性肺炎。選擇合適的體位及食物粘稠度。鼻飼時半臥位，緩慢注入，注入溫度38～40℃，量由少到多，濃度由低到高，鼻飼前應抽胃內殘留物[7]。隨著病情好轉，吞咽功能的恢復，選擇的食物應避免粘性、干燥和難以咀嚼或容易分散的食物，此類食品不利于聚成食團向咽喉部滑動，容易隨呼吸帶入喉或氣管。應以高蛋白、高維生素、易消化的食物為主，如牛奶、爛粥、蛋羹、菜泥等。但對于咽部期吞咽延遲的患者，其選擇的食物需要增大黏度，以防止吸入。

3.2.2 進食的體位護理進食時千萬不可躺臥進食，取直立坐位，頭在正中位，保持上身與所坐的平面成60°～90°，頸部和頭部向前微傾斜。因為低頭舌根部及會厭軟骨會被推進后咽壁，呼吸道入口會縮小，偏癱者肩部用枕墊起，喂食者站于患者健側，這種體位可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸。進食結束后至少保持坐位30min～1h，防止食物反流到咽部，引起窒息[8]。

3.2.3心理護理進行吞咽功能訓練時，由于患者存在不同程度肢體癱瘓、失語、語言不清、表達能力差等，易出現煩躁、抑郁情緒，甚至拒食。而急性腦卒中吞咽困難的患者由于進食嗆咳需留置鼻飼管，不僅造成胃、食道黏膜的損傷，且使患者精神頹廢，產生很大的心理障礙。因此，護理人員應進行有效心理疏導，向患者及家屬講解疾病的發生、發展、恢復過程及功能訓練的目的、方法、注意事項，并在生活及功能訓練等方面給予精心照顧和正確指導，幫助其重建信心，減輕患者心理負擔，介紹功能恢復成功病例，使其積極配合治療并參與功能訓練[8，9]。

3.2.4康復訓練采用各種方式，刺激吞咽過程中所參與的肌肉及神經，引起各種收縮反射和協調性，從而改善吞咽功能。

3.2.4.1 吞咽指導 ①聲門上吞咽法：先吸氣，吞咽前與吞咽時憋住氣，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽及時排出肺內氣體；②Mendesohn法：延長環狀軟骨咽喉張開時間，當喉向上向前移動至最高點時，環狀軟骨咽喉張開最大，故吞咽后喉結將在最高點易停留一些時間，使食物便于進入食管 [10]。

3.2.4.2 咽下訓練操主要是訓練吞咽障礙患者口咽部肌群的功能，增強面部肌群運動、舌體運動以及下頜的張合運動，同時通過刺激腭、舌根、咽后壁、頰粘膜，刺激唾液腺分泌，進而啟動吞咽過程。具體方法如下：在兩餐間訓練，10min/次，在病室進行。訓練操步驟：第1節：鼻子吸氣嘴巴呼氣3次完成深呼吸；第2節用力咳嗽；第3節左右搖頭3次；第4節上下點頭3次；第5節上提雙肩3次；第6節舌在口腔內左右按摩兩側頰部5次；第7節舌在口腔外前后5次；第8節舌在口腔外左右5次；第9節舌在口腔外上下5次；第10節舌在上下齒中間發出\"嗒嗒\"聲；第11節口開閉3次；第12節口唇厥出、呈橫形3次；第13節鼓腮及縮唇3次；第14節張大嘴巴發出\"哈哈\"聲3次；第15節深呼吸：鼻子吸氣嘴巴呼氣3次[11]。

3.2.4.3 咽部反射訓練冷刺激可提高咽部德敏感性，改善咽部神經肌肉活動，有效的強化吞咽反射，促進吞咽強度。將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作。3次/d，10min/次[12]。

3.2.5健康教育大多數吞咽困難患者經康復訓練后接近正常，但仍有少數患者需要出院后在家中繼續訓練。患者出院前護士應向患者及家屬講解康復訓練方法、注意事項，提醒家屬多關心患者，充分調動患者的積極性，使患者堅持康復訓練計劃[13]。進食前先濕潤口腔，掌握每一口的食物量，待患者吃完第一口食物后，再給予第二口，連續幾次下咽后做空吞咽一次。進食過程中應避免催促患者。隨著病情好轉，鼓勵患者劑量自主進食。

4結論

通過康復護理，針對不同程度吞咽障礙制訂訓練計劃，重建吞咽功能，提高患者獨立進食能力，訓練前對吞咽障礙程度進行評估，有針對性地制定個體化、系統訓練計劃，最大限度地促進吞咽功能恢復，取得患者信任，提高滿意度，指導患者進食時的體位、食物的正確選擇等，有效預防誤吸、嗆咳等發生。護士是最直接接觸患者的醫務人員，應該在吞咽功能障礙評定中發揮主觀能動性，以更好地指導臨床護理及康復護理，但是部分工作要在醫生指導下進行；國內的一些醫院將醫生、護士、治療師及家屬共同參與，組成一個治療團隊來關注吞咽障礙，能減少并發癥，促進卒中患者的康復，提高患者回歸社會的能力[14，15]。

參考文獻：

[1] 李軍，戴艷萍，曹麗，等.腦卒中后吞咽困難的評定與康復治療的研究[J].航空航天醫藥，2010，21（11）：1957～1958.

[2] 陳璇，杜芳.腦卒中患者吞咽障礙的護理干預及康復訓練[J].鄂州大學學報，2010，17（5）：22～23.

[3] 駱莉，王書秀.冰刺激對腦卒中假性球麻痹患者吞咽功能康復的影響[J].山西醫藥雜志，2013，42（7）：844～845.

[4]劉麗，曹紅梅.康復護理對腦卒中伴吞咽功能障礙患者的影響[J].護理實踐與研究，2013，10（14）：10～112.

[5] 王玉欣，王玉蓮.腦卒中吞咽功能障礙患者早期康復護理干預的意義[J].中國醫藥科學，2013，3（12）：144～145.

[6] 程英升，尚克中。吞咽障礙的膳食和營養治療[J].中國全科醫學，2005，8（10）：784～785.

[7] 凌衛仙，歐小凡.腦卒中患者吞咽障礙評估和營養支持護理體會[J].護士進修雜志，2013，28（12）：1126～1128.

[8] 李少芳，劉麗紅，張文靜。急性卒中后吞咽功能障礙患者的進食技巧及康復護理[J].護理研究，2010，24（10）：2770～2771.

[9] 姜緒紅，黃小惠，寶杰，等.護理干預在腦卒中吞咽困難患者康復中的應用[J].齊魯護理雜志，2010，16（30）：71～72.

[10] 馮玉芳，盧霞，慕志杰.腦卒中患者吞咽障礙的護理干預[J].吉林醫學，2013，34（23）：4860～4861.

[11] 夏文蘭，白姣姣，夏露，等.綜合訓練對住院老年患者改善吞咽功能的效果觀察[J].上海護理，2010，10（6）：58～60.