2例早期氣管插管聯合納洛酮在搶救有機磷中毒中的應用體會

摘要：探討緊急氣管插管聯合納洛酮搶救重癥有機磷中毒體會。給予患者均緊急氣管插管建立呼吸通路，行簡易氣囊輔助呼吸或機械通氣；2例患者均取得滿意治療效果。對于有機磷農藥中毒患者臨床診斷時應該爭分奪秒，盡可能快的幫助患者恢復心肺功能，并盡早洗胃，必要時配合內科綜合療效治療，提高臨床治愈率。

關鍵詞：中毒；有機磷；氣管插管；納洛酮

1臨床資料

患者女，高某，36歲，農民，因與他人生氣后在家口服敵敵畏200 ml，被家人發(fā)現后及時送入我院，查體：T 36.5℃，P 102次/min，R 20次/min，BP 112/78 mmHg，雙側瞳孔針尖樣改變，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音，呼吸淺快。入院后急查血常規(guī)、生化常規(guī)、膽堿酯酶凝血四項等輔助檢查，并迅速建立靜脈通道，阿托品靜推，納洛酮6 mg靜脈推注，監(jiān)測生命體征。并迅速給予氣管插管改善通氣、洗胃等治療。病情穩(wěn)定后收住icu，入院后血常規(guī)回示白細胞10.6×109，膽堿酯酶1556 u/L，凝血四項回示正常，患者符合重度有機磷中毒表現。入icu后給予血液透析四次，追蹤隨訪患者2 d后膽堿酯酶增加，約2 h后達阿托品化。后病情穩(wěn)定轉入消化內科進一步治療，約10 d后患者好轉出院。出院后隨訪患者主訴無明顯不適，未有并發(fā)癥出現。

患者男，方某，52歲，農民，在家自服敵敵畏50 ml，急被家人送往我院治療。入院查體：T 36.7℃，P 95次/min，R23次/min，BP 136/78 mmHg，患者神志清，精神差，言語流利，查體不配合，雙側瞳孔約3 mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，心律齊，規(guī)則。入院后急查各項輔助檢查，清除體外農藥殘留，給予氣管插管 洗胃、納洛酮4 mg靜脈推注、阿托品靜脈推注等對癥處理后收icu進一步治療。入院后血常規(guī)回示白細胞11.6×10，膽堿酯酶1836 ug/L，凝血4項回示正常，患者符合重度有機磷中毒表現。入icu后給予血液透析兩次，追蹤隨訪患者1 d后膽堿酯酶開始增加，約1 h后達阿托品化。后病情穩(wěn)定約6 d后患者好轉出院。出院后隨訪患者主訴無明顯不適，未有并發(fā)癥出現。

2結論

有機磷農藥在我國使用較多，屬于是使用最多、用量最大的殺蟲劑，常見類型有：敵敵畏、甲拌磷（3911）、樂果、馬拉硫磷（4049）等。而急性有機磷農藥中毒（AOPP）則是指患者服用大量農藥造成人體神經系統(tǒng)損害。每年全世界有數百萬人發(fā)生AOPP，其中約有30萬人口死亡，且大多數發(fā)生在發(fā)展中國家。

有機磷中毒患者的搶救難道較大，死亡率亦較高，傳統(tǒng)的治療方法是再急診科先洗胃，再收入院治療，但是在這個過程中患者容易發(fā)生呼吸衰竭，死亡率明顯增高。呼吸衰竭是有機磷中毒的主要死亡原因，早期的處理是搶救成功的關鍵。本科搶救上述兩例有機磷中毒均先給予氣管插管聯合納洛酮靜脈推注治療。保證了呼吸道通暢，然后在給予插胃管進行洗胃，結合常規(guī)治療有機磷中毒的藥物進行搶救，再轉入icu給予血液透析和生命支持，在以后的隨訪中，患者預后良好，阿托品化時間及膽堿酯酶升高時間均較一般有機磷中毒（未早期氣管保護）提前，且均未發(fā)生并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦和經濟負擔。

筆者分析可能與下列因素有關，大部分有機磷中毒早期都有以下臨床表現，如：惡心、嘔吐、腹痛、多汗、大小便失禁、咳嗽、氣急等，嚴重患者出現肺水腫。乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。嚴重者可有呼吸肌麻痹，造成周圍性呼吸衰竭。

由于患者呼吸困難，呼吸急促，容易形成呼吸性堿中毒，且患者迷走神經興奮，反過來抑制呼吸，增加心、腦等重要臟器的缺血和缺氧。早期氣管插管可保持呼吸道通暢，明顯改善通氣，保證血液供應。有機磷中毒患者常因胃內容物大量反流容易使氣道阻塞，如未先行氣管插管而給予胃管插入不僅容易誤入氣管加重氣管和肺的損傷，而且容易在洗胃過程中出現胃內容物流出阻塞氣道，患者出現呼吸困難、缺氧、全身抽搐等癥狀。因此如果采取傳統(tǒng)方法即單純插胃管的方法，不僅容易出現以上問題，患者容易出現抽搐、煩躁不安、呼吸不規(guī)則，此時插胃管不僅難以插進的。而且消化道內有毒液體很容易反流入呼吸道，引起急性肺水腫，導致急性左心功能不全。先氣管插管，這樣，既可避免消化道內有毒液體的反流，又可以為下一個環(huán)節(jié)插胃管提供方便，最重要的是建立了有效的通氣，極大地提高搶救成功率。患者氣管插管后通氣改善，心功能代謝增強，心肌收縮有力，可以減輕肺水腫。且糾正全身缺氧后腦肝腎功能也能明顯改善，為下一步治療打好基礎。當然在有機磷搶救中，氣管插管有一定難度，畢竟大部分人意識清醒，插管時患者容易對抗，且刺激氣管容易痙攣給插管帶來一定難度，這就要求急診醫(yī)生在平時的工作中注意多練習，多總結。如碰到患者全身抽搐，牙關緊閉，可先用開口器開口，然后順利插管。當然在插管時液可能出現刺激氣管而出現呼吸驟停，給予胸外按壓和呼吸機輔助呼吸往往能糾正。所以對于有機磷中毒的插管要做到快、動作輕柔。

阿托品為阿片受體拮抗藥，本身無內在活性。但能競爭性拮抗各類阿片受體，對μ受體有很強的親和力.納洛酮生效迅速，拮抗作用強。納洛酮同時逆轉阿片激動劑所有作用，包括鎮(zhèn)痛。另外其還具有與拮抗阿片受體不相關的回蘇作用。可迅速逆轉各種藥物引起的呼吸抑制，可引起高度興奮，使心血管功能亢進。本品尚有抗休克作用，不產生嗎啡樣的依賴性、戒斷癥狀和呼吸抑制，納洛酮在本病的治療中起到錦上添花的作用，納洛酮通過興奮呼吸，增強心肌收縮，改善呼吸困難和肺水腫。且極易通過血腦屏障，對大腦形成保護作用，且該藥起效快、代謝快，不增加肝腎負擔。

總之，搶救有機磷中毒，必須保證有效通氣，輔以綜合治療，徹底清除毒物，注重生命體征的維持，是保證搶救成功的關鍵。

編輯/張燕