88例糖尿病的圍手術期處理

摘要：目的 探討并存糖尿病的外科手術患者的圍手術期的處理。 方法 對88例糖尿病手術患者，加強其圍手術期處理，嚴格控制血糖在預訂標準之內，并適當補充營養，應用敏感抗菌素預防感染，觀察總結術后相關并發癥的發生情況。結果 術后并發感染性并發癥13例（14.8%），其中切口感染8例，肺部感染2例，腹腔感染1例，泌尿系感染2例。結論 術前、術中、術后嚴格控制血糖在標準范圍是預防感染性并發癥的重要措施。

關鍵詞：糖尿病；圍手術期；處理

Abstract：Objective To explore the surgical patients coexisting diabetes perioperative treatment.Methods 88 cases of patients with diabetes surgery，strengthen the perioperative management，strict control of blood sugar in booking within a standard，and proper nutrition，application of sensitive antibiotics to prevent infection，observation summarizes the related complications following surgery.Results Caused by infectious complications after 13 cases （14.8%），infection of incision，increase of 8 cases，pulmonary infection in 2 cases，abdominal infection in 1 case，urinary tract infection in 2 cases.Conclusion Preoperative：Intraoperative and postoperative strict control of blood sugar in the standard range is one of the important measures to prevent infectious complications

Key words：Diabetes；Perioperative；Treatment

我院自2002年以來處理并存糖尿病的外科患者88例，現將其危險因素和圍手術期處理中的有關問題分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組88例，男24例，女64例，年齡30～72歲，平均54歲。1型糖尿病11例，其余均為2型糖尿病。入院血糖9.65～18.86mmol/L，尿糖（+）～（+++）。9例無糖尿病史，其余病史在0.5～17年，平均3.5年。88例中慢性結石性膽囊炎59例，急性闌尾炎12例，十二指腸球部潰瘍穿孔5例，化膿性乳腺炎2例。

1.2血糖控制標準[1] 術前空腹血糖應在7.2～8.9mmol/L以下，尿糖（+）～（-）。無酮癥和酸中毒。術中血糖在（10±2）mmol/L為宜。術后血糖維持在8.3～3.9mmol/L。

2 結果

術后發生感染性并發癥13例（14.8%）， 其中切口感染8例，肺部感染2例，腹腔感染1例，泌尿系感染2例，全組無死亡患者。

3 討論

營養支持：由于糖尿病患者免役功能低下，代謝不良等對手術耐受力較差，術后易發生并發癥，且為致死的主要原因。由于小血管病變，外周血供減少，全身和局部抵抗力低，而纖維母細胞功能改變，肉芽組織形成減少，致使切口愈合不良或發生哆開。由于高血糖、尿糖引起滲透性利尿以致伴有鈉、鉀、磷、鎂等離子丟失，易造成電解質紊亂，尤以低血鉀為多且影響大，故術前應適當補充營養及電解質。

術前檢查及處理：術前外科、麻醉科醫師必須緊密配合，對患者進行全面檢查，應有完整的糖尿病資料，包括血糖、尿糖、尿酮體、電解質、尿素氮、二氧化碳結合力、心功能、肝功能、眼底檢查、X線胸片，以了解有無糖尿病并發癥及感染，尤其是一些隱性感染，應及時了解并控制。擇期手術者應提前入院，完成上述檢查和治療，補充液體、電解質，糾正酸堿平衡失調。但也要注意低血糖發生。術前不應長期禁食，術前1w攝入糖250～350g/d，使有充分的肝糖原儲存。降糖藥應在術前2d停服，每天測血糖。做4段尿測定，時間為6時、10時、16時、20時，使用普通胰島素皮下注射，計量按每次尿糖結果而定。尿糖（+）者不用，（++）者用4u皮下注射，（+++）者用12u皮下注射。術前血糖尿糖宜在控制標準之內。術前1d可給1次足量抗菌素，以使血中達到一定量的抗菌素濃度，預防感染。

術中處理：麻醉師應在手術前全面檢查患者，對年老或糖尿病控制不良者應慎用鎮靜劑，麻醉方式的選擇取決于患者情況、手術的危險性，麻醉師的技術和經驗。術中繼續維持血糖在恒定水平，以血糖在（10±2）mmol/L為宜，術前再急查血糖1次，如血糖高于恒定水平，可在5%葡萄糖液中加入胰島素10u，另開辟通道點滴，通常每小時靜滴普通胰島素1～2u，葡萄糖5.0～7.5g，足以保持血糖水平在理想范圍8.3～13.9mmol/L。如手術時間長，可4h測血糖1次，視情況調整上述液體的滴數。手術應遵循去繁就簡的原則，以盡量縮短手術時間。

急腹癥并存糖尿病的圍手術期處理：對于急腹癥手術，應權衡糖尿病的程度，有無酮癥酸中毒和手術的大小危險程度。在手術條件許可的情況下，盡量爭取時間作必要的準備和處理。一般宜先按急腹癥處理，補液、補電解質和靜脈滴注小量胰島素，如果腹痛逐漸緩解，則說明腹痛與酮癥有關。若腹痛程度有增無減，腹部壓痛、反跳痛明顯，則行剖腹探查，并立即抽血和留尿化驗檢查，術中根據結果再作處理。

術后處理：手術后機體暫不能攝入足夠的營養物質，呈低能狀態，脂肪和蛋白質高速分解。術后75%d的熱能來自脂肪代謝，從而產生大量酮體，手術對糖尿病患者極易導致酮癥酸中毒的發生，所以，術后仍應控制血糖，使之維持在理想水平。術后立即查血糖、尿糖。如血糖超過13.9 mmol/L，給5%的葡萄糖鹽水+胰島素10u+10%氯化鉀10ml靜滴，或者根據尿糖給胰島素，尿糖（++）給胰島素8～10u皮下注射，使血糖維持在8.3～13.9 mmol/L。注意補充營養，因為肌肉及心肌的能量可以脂肪供給，而腦細胞及紅細胞卻依賴于葡萄糖。術后當日給糖100～150g，第2d給200g以上，必要時給些高熱量輸液。在此期間根據血糖水平每天給予常規胰島素量，并注意補鉀。

參考文獻：

[1]黎介壽.主編.圍手術期處理[M].北京：人民軍醫出版社，1993：323～325.

編輯/許言