161例新生兒ABO溶血病臨床分析尉進茜

摘要：目的 探討新生兒ABO溶血病臨床特點及治療效果。方法 回顧性分析2010年6月～2014年6月順義婦幼保健院ABO溶血病患兒臨床資料，納入血清學檢查結果、黃疸出現時間、膽紅素水平、光療時間、藥物治療及轉歸進行分析。結果 抗體釋放試驗陽性率100%，直接抗人球蛋白試驗陽性率35.0%，游離抗體試驗陽性率91.6%。開始光療時血清膽紅素（274.1±70.2）μmol/兒，平均光療療程（56.6±14.1）h，86例應用丙種球蛋白，23例應用白蛋白聯合丙種球蛋白。156例患兒治愈，3例重癥轉上級醫院，2例自動出院，無發生核黃疸或死亡的病例。結論 新生兒ABO多數為輕癥，通過早期光療及丙種球蛋白治療效果好，可以防止換血及核黃疸的發生。

關鍵詞：溶血癥，新生兒；黃疸；光療法

新生兒溶血病（hemolytic disease of newborn，HDN）又稱母子血型不合溶血病，是母親對胎兒紅細胞發生同種免疫反應引起的溶血性疾病，在我國以ABO溶血病在母子血型不合溶血病中最常見，癥狀一般較Rh溶血病輕，但國內報道本病換血的比例很高[1-3]。本文對順義區婦幼保健院2010年6月1日～2014年5月31日間收治的161例ABO溶血病患兒的臨床資料進行回顧性分析，通過早期診斷和早期以光療為主治療ABO溶血病，取得良好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年6月1日～2014年5月31日本院住院新生兒，1832例診斷為病理性黃疸或高膽紅素血癥，其中161例診斷為ABO溶血病患兒。占8.79%。全部符合以下診斷標準：①出生后早期出現黃疸；②母子ABO血型不合；③改良直接抗人球蛋白試驗和（或）抗體釋放試驗陽性；④排除其他原因引起的溶血病或肝膽疾病。

1.2方法

1.2.1監測及實驗室檢查 凡本院出生的新生兒均用日本產Minota-101經皮膽紅素測定儀進行動態監測，如果患兒時齡<12h，膽紅素>6mg/dl；12～24h，膽紅素>9mg/dl；24～48h，膽紅素>12mg/dl；>48h，膽紅素>14mg/dl；轉入新生兒科，檢測血清膽紅素水平，血常規，網織紅細胞、血生化檢測、母子ABO血型，對母子ABO血型不合者，抽取患兒及母親各3ml肝素抗凝血至北京紅十字血液中心進行溶血三項試驗（改良直接抗人球蛋白試驗、游離抗體試驗和抗體釋放試驗）。

1.2.2治療 確診ABO溶血病的患兒，據中華兒科學會新生兒學組2000制定的光療標準[4]，超過考慮光療界限即給予光療為主的綜合治療。采用寧波戴維公司新生兒雙面光療箱進行間斷光療，燈管距患兒皮膚約35cm，箱溫30～32℃。觀察記錄光療的不良反應。一般10～12h/d，每日多次經皮監測膽紅素水平，如果超過10mg/dl，即給予再次光療。經光療足月兒和早產兒膽紅素分別降至153μmol/L以下和136μmol/L以下停止光療。觀察一天無反彈后出院。對生后24h內出現黃疸或黃疸進行性加重者靜脈輸注免疫球蛋白500mg/（kg·d）；對生后24h內血清膽紅素大于256.5umol/l，24h后血清膽紅素大于342umol/l者靜脈輸注白蛋白1g/（kg·d）1次。同時給與口服雙歧桿菌四聯活菌片改善腸道菌群輔助治療。

1.3統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料用均值±標準差（x±s）表示，計數資料用例數和百分率表示。

2結果

2.1一般情況 161例溶血病患兒其中男84例，女77例；胎齡≥37w 143例，<37w 18例，平均（39.1±2.2）w；出生體重<2500g 14例，2500g～4000g 141例，>4000g 6例，平均（3509.2±403.4）g。84例母親為第一胎第一產，69例母親有流產史，前胎有黃疸史8例。黃疸出現時間：<12h 15例，12～24h 67例，24～48h 55例，>48h 24例。轉入新生兒科平均時齡（44.6±21.6）h。平均光療時間（56.6±14.1）h，86例應用丙種球蛋白，23例應用白蛋白聯合丙種球蛋白、住院時間（7.19±3.01）d，12例合并有新生兒肺炎，9例合并有低鈣血癥。

2.2檢驗結果 161例患兒中158例母親為O型，嬰兒A型67例（42.4%），B型91例（57.6%），母為A型子為B型3例。所有母親全部Rh陽性。6例家長拒絕做溶血三項檢查，155例抗體釋放試驗陽性率100%，直接抗人球蛋白試驗陽性率35.0%，游離抗體試驗陽性率91.6%；入院時44例血紅蛋白<140g/L，平均（153±34）g/L，網紅細胞計數>0.060共121例，平均（0.059±0.023）g/L。入院時查血清膽紅素：24例<220.6umol/L，最低122umol/L（生后50min），21例>342.0umol/L，最高501umol/L。

2.3治療效果 3例重癥患兒（生后12h內出現黃疸，總膽紅素大于342.0umol/l，伴有中重度貧血及肝臟腫大）轉上級醫院，2例患兒治療好轉后自動出院，余156例患兒全部治愈，無發生核黃疸或死于溶血病的病例。光療過程中發熱5例，稀便13例，皮疹3例，直接膽紅素升高19例，無并發青銅癥病例。

3討論

新生兒ABO溶血病由于其黃疸出現早，進展快，故作出早期的診斷和治療是減少換血和防止核黃疸的關鍵。應對出生新生兒進行常規經皮膽紅素監測，尤其對母親血型為O型或母親有不明原因流產、死胎史、前胎有高膽紅素病史患兒作為重點監護對象，可以增加監測的頻率，以達到早期發現及動態觀察，膽紅素高于標準盡快轉新生兒科，爭取盡早明確診斷并給予早期治療，我院患兒發現黃疸出現時間較早，但因部分家長對溶血病的認識不足，拒絕患兒早期住院治療，導致入院時血清膽紅素水平較高。不但增加了換血和應用白蛋白的危險性，也導致住院時間的延長增加了經濟負擔，因此建議在產前即開始對O型血孕婦做宣教工作，早期認識到溶血病的危害性，當患兒出現黃疸時能積極配合治療。

目前對于ABO溶血病的治療主要為光療和丙種球蛋白的輸注。光療的作用機制為通過光化學效應使脂溶性Z型膽紅素轉變為水溶性光膽紅素和E型膽紅素經過膽道和泌尿道排泄[5]。患兒黃疸進展快，目前我國換血率較高[1-3]，因此建議在血清膽紅素達到考慮光療的標準后既可以給予光療。光療副作用一般較少，常于對癥處理或光療結束后癥狀緩解。但光療極易引起低鈣血癥，發病機制可能是光源中所含的紫外線通過患兒皮膚產生大量維生素D，從而使鈣沉著于骨，導致血清鈣降低有關。故光療時易出現低鈣血癥[6]。本組患兒出現5例低鈣血癥，均為黃疸重治療時間長患兒，故長時間光療患兒應適當補充鈣劑。免疫球蛋白可以封閉網狀內皮細胞，巨噬細胞上的Fc受體而阻止致敏紅細胞上IgG與單核巨噬細胞Fc-IgG受體結合，阻止紅細胞破壞，阻斷溶血。關鍵在于早期應用，生后48h內應用效果最好。目前國內不少報道主張應用大劑量丙種球蛋白[7，8]，但本組應用0.5g/kg丙種球蛋白治療效果良好，與Girish等[9]研究了丙種球蛋白 0.5g/kg和1.0 g/kg在治療新生兒溶血癥時并無明顯差異的結果相符。但是0.5g/kg可以降低治療成本，效價比較高。

ABO溶血病的溶血過程相對溫和，很少發生嚴重的溶血，水腫，核黃疸或死胎。少數病例發生膽紅素腦病，多由于嚴重黃疸就診和治療過晚引起。ABO溶血病大多數屬于輕癥，隨著光療設備的逐漸普及，可以在基層醫院得到治療，減少了轉院和換血的幾率，減輕了家庭經濟負擔及血液制品的應用。因此建議，加強一級和二級預防，對沒有換血條件的基層醫院新生兒科醫生應做到對所有新生兒進行黃疸監測，并做好關于ABO溶血病的宣教知識，做到早發現、早診斷和早治療，防止換血和及核黃疸的發生。

參考文獻：

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[9]Girish G， Chawla D， Agarwal R， et al. Efficacy of two dose regimes of intravenous immunoglobulin in Rh hemolytic disease of newborn arandomized controlled trial[J].Indian Pediatr， 2008，45（8）：653-659.編輯/申磊