42例胺碘酮治療充血性心力衰竭合并室性心律失常

摘要：目的 觀察胺碘酮治療充血性心力衰竭（CHF）合并室性心律失常（VA）的臨床療效及安全性。方法 選擇84例充血性心力衰竭合并室性心律失常患者隨機分組，42例為治療組，另40例為對照組。對照組應用常規的抗心衰治療的方法，治療組在積極抗心衰治療包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等基礎上給予口服胺碘酮0.2g，3次/d，連服1w；之后改為0.2g，2次/d，連服1w；最后0.1～0.2g1次/d，維持治療12w。觀察患者的自覺癥狀，24h動態心電圖，心律改變及有無藥物不良反應。結果 兩組患者的心功能及抗心律失常療效比較，碘胺酮治療組顯效患者為20例（47.6%），對照組為12例（30.0%），治療組抗心律失常有效為40例（95.2%），對照組21例（52.5%），兩組比較有統計學顯著差異性（P<0.05）。碘胺酮治療組經3w治療前后比較，患者的心功能情況好轉， QTd減小，24h室性早搏（VPB）數及24h多形性室性心動過速（PVT）數發作明顯減少。治療前后比較有統計學顯著差異性（P<0.05），治療期間無嚴重不良反應。結論 胺碘酮治療充血性心力衰竭合并室性心律失常臨床療效較好，不良反應少。

關鍵詞：胺碘酮；充血性心力衰竭；室性心律失常

心力衰竭是極為常見的急危病癥，一旦并發室性心律失常，尤其是室性心動過速，常使病情惡化，預后不良，其病死率明顯增加，因此，在糾正心衰的同時，能否有效治療室性心律失常很重要。胺碘酮是Ⅲ類抗心律失常藥物，對頑固性心律失常及心力衰竭并發的心律失常有較好的療效，也是Ⅲ類中唯一無逆頻率依賴現象的藥物。它是一種具有多種藥理作用的抗心律失常藥物，可協助改善心肌供血和心功能，且具有抗交感活性對心力衰竭時內分泌激素激活有調節作用，其負性肌力作用極弱，胺碘酮治療充血性心力衰竭合并室性心律失常療效顯著。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年12月～2013年12月住院的充血性心力衰竭合并發室性心律失常的患者82例，男44例，女38例，年齡59～92歲，平均（61±5）歲。其中冠心病20例（陳舊性心肌梗死11例），高血壓性心臟病15例，風濕性心臟病5例（排除重度二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄），擴張型心肌病2例。心功能（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級，左室射血分數（LVEF）<44%。頻發室性期前收縮48例，陣發性室性心動過速4例，合并Ⅰ度房室傳導阻滯2例（P-R間期<0.22s）。無Ⅱ度及以上房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、竇性心動過緩及QTc>0.50s者。

1.2方法 所有患者于住院期間均接受積極的抗心衰治療。藥物選擇利尿劑：氫氯噻嗪，呋塞米、螺內酯；血管緊張素轉化酶抑制劑： 貝那普利或馬來酸依那普利；血管緊張素受體拮抗劑： 厄貝沙坦；強心苷：毛花苷C，地高辛；補充鉀鎂合劑。記24h出入量，監測體重，保證液體負平衡，給予心電監護，查心電圖，肝腎功能，血清電解質及甲狀腺功能。病情穩定后做胸片、超聲心動圖，24h動態心電圖，入選病例均在停用原抗心律失常藥物至少5個半衰期后用胺碘酮治療，給予口服胺碘酮0.2g，3次/d，連服1w；然后改為0.2g，2次/d，連服1w；以后0.1～0.2g，1次/d，每周服5d停2d，維持治療。用藥期間根據心率（HR）和QT間期調整劑量，HR<60次/min，或QTc≥0.44s者減量。Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯，HR<50次/min，QTc≥0.55s時必須停藥。在服用胺碘酮期間需口服地高辛者用量為0.125mg/d，每周服5d停2d，或0.125mg隔日1次。

1.3抗心律失常療效評價 入院時做24h動態心電圖，用藥8w后復查，頻發室性期前收縮數量平均減少≥70%或連發減少≥80%，陣發性室性心動過速減少≥90%者為有效，否則為無效。

1.4統計學分析 所有數據用（x±s）表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1治療前后臨床心功能、心律失常和HR、QTc、QTd變化 治療8w后心功能改善≥Ⅰ級者42例，室性期前收縮平均減少≥70%者30例，陣發性室性心動過速終止3例，總有效率78.6% 。8w后竇性心律者HR自（106±12）次/min減至（62±8）次/min（P<0.01）；QTc自（414±32）ms增至（508±52）ms（P<0.01）；QTd自（68±12）ms減至（36±8）ms（P<0.01）。治療期間無1例心功能惡化、心律失常加重或猝死。

2.2不良反應及依從性 42例中34例觀察期較短（2～6個月），但也有8例隨訪期較長（6～36個月），總體上耐受性較好。治療期間2例于治療1w時出現上腹不適、惡心、腹脹、納差，經對癥處理后癥狀消失，2例于治療4w時出現顯著竇性心動過緩，伴頭昏，乏力，但無黑朦及暈厥，HR40～48次/min，均為與地高辛0.125mg/d合用患者，停服胺碘酮后心率恢復至正常范圍。1例于治療12個月后復查甲狀腺功能提示甲狀腺功能減退癥，停藥及給予相應治療后恢復正常，不良反應發生率11.9%。

3 討論

CHF患者可發生各種各樣的心律失常，并可因嚴重的心律失常而導致死亡，其中半數以上為惡性心律失常導致的心臟性猝死。CHF患者出現心房顫動，動態心電圖檢測顯示室性期前收縮頻發、成對、呈非持續性室性心動過速和出現長段持續性室性心動過速均提示預后差，發生心源性猝死的危險性增加。 LVEF<30%的心力衰竭患者，抗心律失常治療可增加致死性心律失常的發生。CAST試驗已證實在急性心肌梗死（AMI）后針對室性期前收縮和非持續性室性心動過速治療的Ic類抗心律失常藥物可增加心肌梗死患者的死亡率，其主要原因是心律失常引起的心源性猝死的發病率增加[1]。我國制定的抗心律失常藥物治療指南指出，對于有癥狀的非持續性室性心動過速，血流動力學穩定的持續性室性心動過速均使用胺碘酮、β受體阻滯劑治療[2]。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，對鉀、鈉、鈣等多種離子通道均具有阻斷作用，同時非競爭性地抑制α和β受體，是目前應用范圍較廣泛的一種抗心律失常藥物，較輕的負性肌力作用使其更適合心力衰竭患者治療中應用。研究對象包括心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的13個臨床試驗薈萃分析表明，胺碘酮減少總死亡率13%，心臟性猝死29%[3]。本組42例治療8w后有效率78.6%，不良反應發生率11.9% 。因此，在積極抗心衰治療，去除各種誘因后應用胺碘酮對于糾正CHF患者的室性心律失常安全有效[4]。

參考文獻：

[1]張建，華琦.心力衰竭的診斷與治療[M].北京：人民衛生出版社，2006：201-203.

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[3]郭繼鴻，崔長琮.抗心律失常中西藥與離子通道[M].北京：人民衛生出版社，2008：313.

[4]Accarelli GV，Wolbrette DL，Patel HM，et al.Amiodarone：clinical trials[J].CurrOpin Cardiol，2000，15（1）：64-72.

編輯/成森