鼻內(nèi)窺鏡下射頻消融治療鼻出血80例

摘要：目的 探討鼻內(nèi)窺鏡下應用低溫等離子射頻消融治療鼻腔出血的效果。方法 表面麻醉下，在鼻內(nèi)鏡視頻系統(tǒng)下，明確出血部位后，應用低溫等離子射頻刀射頻消融出血點，術后鼻腔用膨脹海綿填塞，3 d后清理換藥。結果 80例鼻出血患者一次性止血成功，無1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，總治愈率100%。結論 鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻治療鼻腔出血，具有定位準確，安全有效，組織損傷小，患者痛苦小，并發(fā)癥少的優(yōu)點，且無明顯后遺癥，提高了鼻出血治療的效果及患者生活質(zhì)量，是目前治療鼻腔出血的理想選擇。

關鍵詞：鼻腔出血；鼻內(nèi)窺鏡；等離子；射頻治療

鼻腔出血又稱鼻衄，是臨床常見的癥狀之一，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者，是耳鼻咽喉科急診病、常見病、多發(fā)病。鼻出血患者一般以鼻腔填塞法止血，而鼻腔反復填塞給患者帶來較大痛苦和并發(fā)癥。鼻出血可發(fā)生在鼻腔的任何部位，以鼻中隔前下區(qū)（Littl's區(qū)）最為多見，可見噴射狀或搏動性血管出血。鼻腔后部，即后鼻孔出血，位置變的隱蔽，常常難以尋找到真正的出血點。通常，鼻部疾患引起的鼻腔出血，往往好發(fā)于一側鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側鼻腔內(nèi)交替或同時出血。特別是鼻腔后部出血往往反復發(fā)作，病情嚴重者出血量多，可導致休克，危及生命。傳統(tǒng)治療手段主要為鼻腔填塞凡士林紗條，嚴重者，尤其是一些后鼻孔出血，具有難治性、頑固性的特點，行后鼻孔紗條填塞或氣囊、水囊壓迫，頸外動脈結扎術等，患者覺的痛苦大，療效一般，治療不配合的缺點。對這些應用傳統(tǒng)的治療方法仍不能有效控制的鼻腔出血，我科自2011年5月以來，采用鼻內(nèi)窺鏡下尋找出血點，同時運用低溫等離子射頻止血，患者易接受，反應良好，收到滿意的臨床效果。現(xiàn)將80例鼻出血患者的臨床治療報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科自2011年5月～2014年5月對鼻腔出血住院治療患者80例中，男70例，女10例，年齡21～102歲，平均56歲，>45歲中老年人56例，對有心腦血管疾病者30例，其中9例有反復鼻出血史，12例行鼻腔填塞抽取凡士林紗條后又出血，8例曾行2次以上后鼻孔填塞無效，入院前在外院和本院門診行前鼻孔填塞10例，后鼻孔填塞10例，氣囊壓迫止血1例，微波治療2例。80例患者中合并高血壓者34例，糖尿病者4例，慢性支氣管炎者4例，冠心病者2例，嗜煙酒者12例，就診時反復鼻出血時間約1～15 d，平均5天。本組病例均無外傷、腫瘤及出血性疾病史，血常規(guī)、凝血功能檢查基本正常。出血部位：鼻中隔黎氏區(qū)14例，鼻中隔中后部18例，下鼻甲前端7例，下鼻甲中后端11例，中鼻甲后端11例，吳氏靜脈叢13例，其他部位出血6例。出血原因：鼻中隔糜爛面滲出18例，鼻中隔前下方微血管擴張12例，鼻中隔毛細血管瘤2例，下鼻甲前端血管擴張糜爛6例，嗅裂處血管擴張4例、中鼻甲后端粘膜糜爛、血管擴張7例，鼻咽部血管破裂13例。

1.2儀器設備 采用美國Stryker公司鼻內(nèi)窺鏡00、300及配套冷光源、美國杰西公司Arthrocare低溫等離子射頻治療儀。

1.3方法 80例患者中，均在鼻腔粘膜表面麻醉下行鼻內(nèi)窺鏡下檢查止血術。患者取仰臥位，頭稍抬高約30°，以1%地卡因10 ml加入0.1%腎上腺素1 ml，（高血壓者用1%麻黃素），浸濕棉片后行鼻腔粘膜表面麻醉，連續(xù)2～3次，這樣患者在粘膜表面麻醉的同時，也可暫時緩解出血。在0°或30°鼻內(nèi)窺鏡引導下，依次檢查Little's區(qū)、嗅裂、中鼻甲后端蝶腭動脈供血區(qū)、鼻中隔后段、下鼻甲后端、吳氏靜脈叢及鼻咽頂后壁等易出血區(qū)，檢查自前向后尋找出出血點。若為活動性出血，則用吸引器吸盡鼻腔血性液體，邊吸引邊檢查，若為非活動性出血，可疑出血點處用吸引器輕輕探查，一旦發(fā)現(xiàn)出血點，明確部位后，隨即用低溫等離子射頻刀頭（以Rx45刀頭功率可調(diào)節(jié)）射頻止血，持續(xù)時間3～5 s。術后局部以膨脹海綿（可吸收止血材料）保護創(chuàng)面。若為出血兇猛，可先用明膠海綿或凡士林紗條局部區(qū)域性填塞止血后，48～72 h后慢慢抽取填塞物后，再酌情給予鼻內(nèi)窺鏡下等離子射頻止血，術中應注意患者血壓和神志的改變，若出血多者，術中及時補充血容量，維持電解質(zhì)平衡，止血后適當給予補液、抗感染治療，有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病者同時給予降壓、降血糖、營養(yǎng)心肌等治療。術后3～5 d取出膨脹海綿（可吸收材料）后，用布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，適當保持鼻腔通氣。

2結果

所有80例患者經(jīng)治療均一次止血成功，1例患者術后5 d出血，再次手術并成功止血，隨訪未復發(fā)，總有效率100%。

3討論

等離子體低溫消融術的工作原理，是美國Arthrocare公司發(fā)明并擁有專利的\"等離子體\"技術--Coblation，即以特定100 KHZ超低頻率電能激發(fā)介質(zhì)（Nacl）產(chǎn)生等離子體，在40°～70°C蛋白質(zhì)可逆變性的溫度范圍內(nèi)，靠等離子體產(chǎn)生的聲波打斷分子鍵，將蛋白質(zhì)等生物大分子直接裂解成H2、CO2、H2等氣體，從而以\"微創(chuàng)\"的代價完成對組織切割、打孔、消融、皺縮和止血等多種功能，并獲得北美UL，歐洲CE和IS09001認證，美國FDA和中國國家食品藥品監(jiān)督局（SDFA）均已批準該技術在臨床的應用。普通高頻500～4000 KHZ可變電場下，粒子一方面無法獲得足夠的加速時間，處于往復的振蕩狀態(tài)，另一方面，高頻電場下，會產(chǎn)生較強的熱效應，且頻率越高，產(chǎn)熱越多。而100 KHZ低頻穩(wěn)定電場下，粒子則會獲得更長的加速時間，最終形成高速帶電粒子，帶有更大的動能，可直接打斷分子肽鍵，減少了由于分子間的摩擦而產(chǎn)生帶來的熱量，降低了手術創(chuàng)面溫度，使的整個手術過程均在較低溫度下（約40°C～70°C）下完成，從而實現(xiàn)微創(chuàng)、低溫效應。通過100 KHZ超低頻率穩(wěn)定電場，將NacL等電解液激發(fā)成低溫等離子體，在電極和組織間形成厚度為100 μm的等離子薄層。在100 KHZ超低頻率穩(wěn)定電場中，等離子體中的粒子正負離子，會獲得更長的加速時間，粒子加速運動，最終形成帶有足夠動能的高速帶電粒子。 通常100 KHZ低頻穩(wěn)定電場下，激發(fā)一分子Nacl會產(chǎn)生8個電子伏特的功能，而打斷一個肽鍵所需動能為4個電子伏特，使靶組織細胞以分子為單位解體，使蛋白質(zhì)等組織裂解汽化成H2、CO2、N2和甲烷等低分子量氣體，造成病變組織液化消融，從而達到靶組織體積減容的效果，在低溫的情況下使病變組織迅速消融及血管收縮、封閉，形成切割和消融效果。這與電刀和激光等外科設備靠幾百度的高溫來汽化組織的工作方式是截然不同的。

鼻腔出血，尤其是出血部位隱蔽的頑固性出血患者，常用的填塞法患者感覺痛苦，填塞時間長，鼻腔粘膜損傷重，難以填塞到位等缺點，對血管的收縮、促凝、止血作用強，減輕了患者紗條填塞帶來的不適，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了鼻出血的效果和質(zhì)量。而采用鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻止血，由于鼻內(nèi)窺鏡的良好照明，低溫等離子射頻具有在切割、消融的同時有效止血的作用，且治療溫度低（40℃～70℃），不同于激光、微波治療時產(chǎn)生的高溫效應的方式相比，治療溫度低，對周圍組織的損傷小，保持黏膜完整，定位準確，止血迅速，手術反應輕，不產(chǎn)生焦痂，無煙霧、碳化、焦化現(xiàn)象。

從本組病例可以看出，除累及范圍較廣的鼻腔血管出血較多（150 ml），及位于鼻中隔后部的血管瘤因操作難度大出血略多（200～300 ml）外，鼻腔其余部位血管的出血量較少平均約100 ml。本組1例血管瘤，起源于鼻中隔的基底較廣（約1.5 cm）外，其他另1例患者的血管瘤基底部雖較細，大小在0.5～1.0 cm，但位置較深，如無鼻內(nèi)窺鏡的引導，恐手術時間要延長。術中只要沿出血灶、瘤體基底進行射頻，持續(xù)時間3～5 s/次，盡量勿傷及自體組織，包括鼻中隔軟骨，而就不會有明顯的血腫、膿腫、穿孔等并發(fā)癥，術后均也不需另行填塞止血，僅用膨脹海綿涂以紅霉素眼藥膏保護創(chuàng)面即可。

此外，鼻腔出血，尤其是血管瘤的患者，好發(fā)于鼻中隔、下鼻甲等部位，若想徹底切除，應該注意切除的深度，射頻切除時達到軟骨膜層即可，防止射頻過深，造成鼻中隔穿孔，帶來不必要的麻煩，應及時有效地避免手術并發(fā)癥的發(fā)生。射頻手術治療中，由于鼻內(nèi)窺鏡的良好照明，視野清晰，定位精準，止血迅速，手術后患者感覺痛苦小，恢復快，復發(fā)率低，大大減輕了傳統(tǒng)填塞方法引起的不適，明顯減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了鼻出血治療的效果，改善患者生活質(zhì)量，充分顯示出其微創(chuàng)的優(yōu)勢，是目前治療鼻腔出血的一種較好的手術方法。由于本組病例數(shù)有限，對侵及范圍較廣的鼻腔出血的治療尚需進一步在實踐中探索和積累經(jīng)驗。

編輯/張燕