基層醫院對血運性腸梗阻的治療體會

摘要：腸梗阻在外科臨床是多發病、常見病。診斷一般性腸梗阻比較容易。我院從1990年7月～2005年7月對8例以血運性腸根阻診治，自己的體會及復習資料，淺談對以腸根阻為表現的腸系膜缺血或腸出血疾病的診治療體會，動脈供應區的腸管發生血運障礙，腸管缺血、缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時間超過15min，小腸黏膜絨毛結構就會發生破壞脫落。繼而腸壁血液淤滯，充血、水腫，腸管失去張力，出現發紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁呈現出血性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內，循環血容量銳減，腸腔內細菌大量繁殖及由于腸管缺血缺氧后發生壞死的毒性代謝產物不斷被吸收，導致低血容量、中毒性休克。腸壞死時，腸管擴張，蠕動消失，表現血運性腸梗阻。

關鍵詞：腸梗阻；腸系膜缺血；治療體會

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例中，男性3例，女性5例。年齡50～70歲，平均年齡為60歲。患者均以中老年為主。臨床表現：急性腹痛8例（100%），惡心嘔吐6例（75%），腹瀉3例（27%），腹脹、停止排氣排便8例（100%），有黑便或果醬便5例（55%），腸鳴音減弱或消失7例（87%），腹部穿刺抽出血性腹水6例（75%）。血常規計數升高>10×109/L者6例（75%）。腹部透視或腹部平片：腸管擴張伴液平6例。B超檢查：腹水8例，術前穿刺血性腹水。術中證實腸系膜缺血6例（動脈4例、靜脈2例），腸節段腸出血壞死2例，全部病例均以腸梗阻為表現的急腹癥。

1.2方法 全部患者均以急腹癥收住外科，表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣、排便，部分患者出現休克癥狀。住院至術前8～24h，應用抗生素、糾正休克及電解質平衡，腸梗阻無好轉，行剖腹探查手術：7例部分或節段切除小腸、1例全小腸切除，術后消炎、抗凝治療。

2 結果

8例手術中，8例全部存活，術后恢復良好，切口一期愈合，未出現營養不良，除1例全小腸切除術患者1年后因無法進行靜脈高營養而死亡，隨訪3年，隨訪期間未發生腸梗阻表現。

3 治療

基本治療包括：禁飲食、胃腸減壓、補充水、電解質，應用有效抗生素。如果腸管無壞死或不能確定腸管壞死可保守治療，目前采取藥物抗凝、抗血小板、擴血管，導管溶栓、取栓，對于懷疑腸壞死、腸穿孔等有腹膜炎時手術治療作為最后的選擇。外科治療是內科治療措施的繼續，應充分做好術前準備，充分估計患者耐受健康搜索的能力，選擇可靠的麻醉方法。外科治療的適應證：①有明顯的腹膜刺激征，有腸壞死、腸穿孔可能者；②經積極的非手術治療，全身中毒癥狀鶒不見好轉腹部脹氣，壓痛、肌緊張體征加重提示有腸壞死傾向者；③腹腔穿刺抽出滲液呈棕色、渾濁涂片有細菌感染者④腹痛腫塊，有腸梗阻表現采用非手術療法不見好轉；⑤自肛門排血性便嚴重而持續，血小板減少難于糾正的酸中毒者；⑥X線片門靜脈有積氣，腸壁有積氣者。手術處理方式與原則：手術方式應根據周身情況和腸管病變嚴重程度而定。①對限局性缺血、壞死穿孔者行腸切除健康搜索，腸吻合。由于腸黏膜病變范圍往往超出漿膜面顯示的范圍，因此對腸切除的范圍比通常要有所擴大，可以通過檢查腸切除后保留斷緣的黏膜血運情況加以判斷。②由于病變呈節段性分布因此在腸切除時應考慮到切除方式，即分段切除吻合還是對鄰近病變腸段一并切除，應以盡量減少吻合口，但又要保留正常腸段減少切除范圍為原則。③對危重患者為縮短手術時間，爭取更多搶救機會，在行病變腸段切除后，可做近、遠側斷端造瘺，待一般情況穩定后再行二次手術做造瘺還納④開腹后如果發現病變范圍廣泛，已累及全部小腸及至結腸而不能切除迫行關腹者應繼續進行支持治療，待24～48h后如果情況允許可行二次探查了解腸管變化以期進一步處理。⑤在行腸切除吻合后凡病情又有進展者應果斷決定行二次探查，做出相應處理。⑥如果患者情況極差，而又證實有腹膜炎腸穿孔者也可在局麻下做下腹小切口單獨行腹腔引流，待情況允許時再考慮進一步手術治療。

4 討論

本病發生急驟，突發劇烈腹痛，伴有惡心嘔吐。初期時腹痛癥狀和體征不相符，腹痛劇烈而腹部體征輕微。當患者出現血性水樣物嘔吐，或腹瀉出暗紅色血便時，腹痛癥狀減輕，但卻出現腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音弱轉之消失。叩診檢查有移動性濁音時，腹腔穿刺可抽出血性滲出液。此時提示腸管已發生梗死。隨病程進展患者可出現周圍循環衰竭的征象。血運性腸梗阻由各種腸道急性或慢性血流灌注不足或回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運動功能障礙的一種綜合癥。可分為腸系膜上動脈及其較大分支的栓塞性疾病、腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈較小分支的栓塞和缺血性腸炎三大類，不但影響腸管的營養與代謝，還危及腸管的生存，威脅人的生命。早期診斷和及時治療，對降低腸系膜缺血性疾病的并發癥發生率至關重要，但由于腸系膜缺血性疾病缺乏特異的臨床表現診斷及鑒別診斷也比較困難[1]。本病發病可為急性發作或有慢性、反復腹痛的急性發作，多見于中老年，患者通常會出現典型或不典型的急性腸梗阻的表現，輕者表現可逆性腸絞痛或局灶性缺血性腸炎重者發生腸壞疽、穿孔、甚至急性腸梗死[2]。從臨床表現很像機械性腸梗阻，早期疼痛非常明顯、嚴重，但腹部體征沒有明顯腹膜炎的體現，這種\"癥狀與體征不符\"的腸梗阻早期腸鳴音可以正常或者比較活躍，后期腸鳴音則明顯減弱或消失但無氣過水聲或者高調金屬音，陣發性腹痛發作時降低或消失。后期表現為腹膜炎：劇烈腹痛、腹部包塊、惡臭血便、發燒和中毒性改變。晚期由于腸管長時間處于痙攣或擴張，腹腔內出現血性滲出液腸管呈斑狀、階段性、甚至發生全部壞死[3]。預后： 由于AHNE輕重程度不一，非手術治療病死率為5%～20%，接受手術治療者多數為重癥患者，手術病死率為12%～30%。對新生兒出生體重低于1000g、孕齡<周者病死率者明顯增加。并發中毒性休克、多器官功能不全（MODS）發展為多器官功能衰竭（MOF）是重要死亡原因之一，病死率為20%～40%，疾病過程嚴重。治愈后一般不再復發。

作為基層醫院對該類疾病診斷比較困難，雖然有腹部B超、CT等檢查手段，但還不能完全準確、可靠。酶譜檢查、有創血管介入造影不能進行，診斷相對困難，往往在手術當中才能診斷清楚，

參考文獻：

[1]王振軍.腸系膜缺血性疾病的臨床診斷[J].中國實用外科雜志，2006，26（6）：407.

[2]Greenwald DA，Brandt LJ.Colon Ischemia [J].Curr Treat Options Gastroen Terol，1999，2：7-12.

[3]張福先，張唱明，等.急性腸系膜缺血性疾病的診斷與治療[J].中國實用外科雜志，2006，26（8）：617.

編輯/許言