重建接骨鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折的體會(huì)

摘要：目的 探討重建接骨鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折的療效。方法 2007年4月～2010年5月，采用切開復(fù)位鎖骨重建接骨鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折61例，骨折類型均為（Edinburgh 2B）型。結(jié)果 所有患者骨折均孤星愈合，平均3.8個(gè)月，肩關(guān)節(jié)功能的Constant評(píng)分總體優(yōu)良率達(dá)95.1%。結(jié)論 鎖骨重建接骨鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折，特別是鎖骨中段移位骨折，是一種不錯(cuò)的方法。

關(guān)鍵詞：鎖骨；骨折；鎖骨重建接骨鋼板

鎖骨骨折在臨床上十分常見，約占全身骨折的6%，且鎖骨骨折的七成發(fā)生于鎖骨中段。近年來，隨著臨床實(shí)踐的發(fā)展，出于對(duì)患者上肢肌力、外觀、骨折愈合率和患者滿意度的綜合考慮，對(duì)于移位的鎖骨中段骨折越來越傾向于早期手術(shù)干預(yù)，鎖骨有特殊的橫S形解剖形態(tài)，由于鎖骨重建鋼板易于塑形，貼附良好，固定可靠，因而是目前最廣泛使用的用于固定鎖骨骨折內(nèi)固定器材。2007年4月～2011年5月，我院骨科采用鎖骨重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折61例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例共61例，其男39例，女22例，年齡18～65歲，平均41.5歲，全部患者均攝X線片確診為鎖骨中段骨折，斷端移位明顯，骨折類型為B1型（AO分型），共34例，B2型27例，均為閉合型骨折。所有病例均為新鮮骨折，無顱腦、胸、腹等其它合并傷，積極完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，所有患者在受傷后24～48h內(nèi)接受了骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，所有患者均無主要血管和臂叢神經(jīng)損傷。

1.2方法 ①手術(shù)方法：采用臂叢+頸叢麻醉，體位為仰臥位，于患肩下方墊枕，常規(guī)消毒鋪巾，以骨折部位為中心，沿鎖骨行徑行橫形切口，逐層進(jìn)入骨膜外，少許剝離胸大肌及三角肌的附著點(diǎn)，顯露骨折端，盡量不剝離骨膜，注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)。清理折端間嵌插的軟組織，直視下復(fù)位折端，選取合適長度的重建鋼板，預(yù)彎重建鋼板，以符合鎖骨的解剖特點(diǎn)，置重建鋼板于鎖骨的前上方，逐個(gè)擰入螺釘并確認(rèn)固定牢靠，術(shù)后患側(cè)上肢肩肘吊帶中立位懸吊保護(hù)。②術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素2d，對(duì)癥止痛治療，功能鍛煉方面，術(shù)后第1d患肩在肩肘吊帶保護(hù)下做鐘擺樣功能鍛煉，活動(dòng)幅度逐漸加大，術(shù)后3～4w，開始前屈、后伸、伸展和上舉等方位被動(dòng)活動(dòng)。至有明顯骨痂時(shí)，開始主動(dòng)鍛煉肩關(guān)節(jié)。③隨訪：隨訪時(shí)間定為術(shù)后第4w、8w、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月，所有患者均復(fù)查鎖骨力線片，視骨折愈合程度，指導(dǎo)患者進(jìn)一步功能鍛煉，患者肩關(guān)節(jié)功能以constant標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，其分?jǐn)?shù)愈高表明肩關(guān)節(jié)功能愈好。

2結(jié)果

所有61例病例均得到有效隨訪，隨訪時(shí)間為3～18個(gè)月，平均為12.8個(gè)月，所有患者均達(dá)骨性愈合，愈合時(shí)間為3～5個(gè)月，平均為3.8個(gè)月，全部病例未出現(xiàn)傷及重要血管、臂叢神經(jīng)或氣胸等情況，沒有患者出現(xiàn)切口感染、內(nèi)植物松動(dòng)、斷裂、骨不連等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)功能方面：筆者根據(jù)最后一次隨訪時(shí)的constant評(píng)分為四級(jí)：優(yōu)90～100分，良80～39分，可70～79分，差小于70分。本次研究61例患者，其中優(yōu)47例，良11例，可3例，總體優(yōu)良率達(dá)95.1%。

3討論

3.1治療方案的選擇 長期以來，鎖骨骨折是保守治療可獲得良好療效的典型案例，因此，手法整復(fù)、石膏繃帶外固定，曾經(jīng)理治療鎖骨骨折的不二選擇。但是在接受保守治療的鎖骨移位骨折的患者中，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、放置的肌力和耐力均比健側(cè)明顯地下降，在保守治療過程中，在無法避免的外力和周圍肌肉的持續(xù)牽引下，鎖骨折端容易出現(xiàn)成角、短端等畸形，使鎖骨長度變化，相應(yīng)的肌肉張力降低，從而導(dǎo)致肩胛帶的肌力下降，同時(shí)影響肩關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)。

隨著外科技術(shù)和內(nèi)固定材料的迅速發(fā)展，明顯移位或嚴(yán)重粉碎的鎖骨骨折獲得手術(shù)治療的病例迅速增多，并且取得了理想的效果。本研究中重建鋼板內(nèi)固定治療61例移位的鎖骨中段骨折，全部骨性愈合，平均愈合時(shí)間3.8個(gè)月，無畸形愈合、骨不連，無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等情況，患肩功能優(yōu)良率95.1%，取得良好效果。雖說手術(shù)顯現(xiàn)一定的優(yōu)勢(shì)，但大多數(shù)鎖骨骨折經(jīng)保守治療可取得滿意療效。因此手術(shù)治療的指征應(yīng)嚴(yán)格掌握：①骨折端卡壓臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈；②患者不能忍受\"8\"字繃帶固定的痛苦；③開放性鎖骨骨折；④骨不連、骨不愈合等；⑤骨折端移位明顯，尤以短縮達(dá)到20mm；⑥嚴(yán)重粉碎性骨折。此外還有幾種情況必須手術(shù)：①浮肩損傷，如鎖骨骨折合并同側(cè)肩胛骨骨折；②多發(fā)性創(chuàng)傷患者，鎖骨骨折伴有下肢損傷；③雙側(cè)鎖骨骨折；④伴有同側(cè)肋骨骨折的鎖骨骨折；⑤上肢的多發(fā)骨折。

3.2手術(shù)方式的選擇 鎖骨骨折的手術(shù)方式很多，主要可分為髓內(nèi)和髓外固定兩大類，髓內(nèi)固定屬于相對(duì)穩(wěn)定的微創(chuàng)固定方式，具有切口小、骨折部位血供破壞少、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。曾有克氏針、hagir針等多種內(nèi)植物一度在臨床上廣泛運(yùn)用，并取得了一定療效。但是，髓內(nèi)固定存在固定不牢靠、折端容易旋轉(zhuǎn)、內(nèi)植物漂移等諸多問題，限制了其發(fā)展。

髓外接骨板固定是目前鎖骨骨折最常用的內(nèi)固定方式，其固定可靠，抗骨折端旋轉(zhuǎn)、分離，也不存在髓內(nèi)針遷移損傷等問題，比起髓內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)明顯。特別是鎖骨重建鋼板的應(yīng)用，更進(jìn)一步體現(xiàn)了髓外固定的優(yōu)勢(shì)。重建鋼板具有可塑性強(qiáng)、貼附良好、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，比普通接骨板更適合固定鎖骨骨折。在本研究中，我們用鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折61例，最終所有患者全部骨性愈合，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)95.1%，治療效果理想。我們從而認(rèn)為鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折有如下優(yōu)勢(shì)：①固定可靠，解決了髓內(nèi)固定出現(xiàn)的折端旋轉(zhuǎn)、分離、內(nèi)植物遷移、損傷等問題；②早期解放肩關(guān)節(jié)，促使肩關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)，早期的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連的幾率明顯降低；③減少了應(yīng)力遮擋效應(yīng)，降低拆除內(nèi)植物時(shí)出現(xiàn)二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)；④鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折，可以提高骨折愈合率。

總之，鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折，特別是移位的鎖骨中段骨折，是一種很好的選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]田偉主編.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1.

[2]王亦璁，姜保國主編.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.2.編輯/許言