影響胃腸道愈合因素的研究

摘要：吻合口瘺是胃腸道外科術后常見的并發癥，而胃腸道的愈合是預防胃腸道術后吻合口瘺的核心。局部和全身等因素影響胃腸道愈合的過程。本文對胃腸道愈合的病理生理過程，影響愈合的局部因素和全身因素等進行綜述。

關鍵詞：胃腸道愈合；病理生理過程；局部因素；全身因素；綜述文獻

Abstract：Anastomotic leakage is a common complication after gastrointestinal operation， and the healing of gastrointestinal tract is the core of prevention of postoperative anastomotic leakage gastrointestinal tract. Local and systemic factors affect the healing of gastrointestinal process. In this paper， the healing of gastrointestinal tract pathophysiological process， local and systemic factors affecting healing， etc. Were summarized.

Key words：Gastrointestinal Healing； Pathophysiology； Local factors； Systemic factors；Review literature

胃腸道的愈合過程，受到全身性和局部性因素的影響，胃腸道愈合障礙可能導致吻合口瘺和殘端瘺及腹腔感染等并發癥，增加患者的住院時間及住院費用，嚴重者甚至危及患者生命。據統計，美國2003年實施的5千萬例外科手術中有5百萬例是有關消化道的[1]，10～20%為食道和結直腸癌破裂，對患者和醫生來說都是一項嚴重的事件，因此掌握胃腸道愈合過程及其影響因素的基本知識對于預防這類并發癥有著十分重要的意義。本文對影響胃腸道愈合因素研究進展進行綜述。

首先，從組織的病理生理過程來講，胃腸道愈合和身體其他組織的愈合大體上是一樣的，吻合口兩端的組織在經機械縫合且無感染的情況下，愈合的過程可分為4個階段（炎癥期，分解期，增殖期和成熟期），每個階段都有一定的重疊。倘若各期不能正常地進行，就會影響到吻合口的愈合并可能會產生相關的并發癥。從胃腸組織被切開開始，便激發了局部組織的炎癥反應，在局部組織細胞受損后釋放的凝血致活酶（thromboplastin，因子Ⅱ）和表面因子（Hageman factor，因子Ⅻ）以及肥大細胞釋放的組織胺的刺激下，吻合口局部水腫，毛細血管滲出增加，然后在血小板參與形成的具有粘合作用的局部纖維蛋白凝塊的作用下，血小板聚集，釋放血小板因子，激活補體系統并使炎癥細胞（中性白細胞）聚集，即為最初24h的炎癥反應，這也是組織的創傷和愈合過程的開始。炎癥細胞的主要作用是吞噬清除傷口的微生物，吻合后48h，傷處的中性粒細胞達到高峰，但在酸性，相對乏氧的條件下，炎癥細胞死亡，解體，釋放出溶解體水解酶，分解傷處的壞死組織，纖維蛋白塊，血凝塊及創緣的膠原組織，吻合口便進入了組織分解階段。這一階段吻合口內也可見大量巨噬細胞，它們不僅接任了炎癥細胞的吞噬清除作用，并且在傷口處合成釋放多種生長因子，介導著傷口處成纖維細胞的增殖、合成和新血管的形成，使組織很快便進入到增殖期。吻合后4-6d血管周圍的間質細胞分泌的創傷愈合所需的基質及大量的葡萄糖，粘多糖，糖蛋白等基質大量聚集在吻合口處，較多數量的纖細膠原纖維也出現在傷口，至第8d時，膠原纖維的數量，直徑長度均有增加；隨著膠原纖維的成熟，傷口愈合的抗張力亦迅速提高，這個階段約4～14d。正常情況下，吻合后2w纖維增殖達到最高峰；第3w后，傷處的結締組織成熟，收縮，血管減少，傷口的抗張力亦逐步加強。因此，傷口的愈合過程主要是膠原纖維的生成及成熟過程，所以任何因素影響此過程的進行，均可影響傷口的愈合而出現并發癥。最后的階段即為成熟期，此期其實是新形成的膠原纖維緩慢成熟的階段，巨噬細胞、成纖維細胞在吻合口處減少，新形成的膠原蛋白轉化成膠原纖維束而形成致密的瘢痕組織，吻合口便愈合，這便是胃腸道愈合的病理生理過程[2，3]。其次，從組織學上講胃腸道愈合大致可分為三期，吻合后1～3d為力學愈合期，此期傷口主要靠組織間的縫線支撐，純屬力學作用，在炎癥反應的組織破壞下，傷口的物理性結合抗張力逐漸下降，大量的成纖維母細胞生成，促使傷口肉芽組織生長。5d左右，膠原纖維和肉芽組織中的血管開始新生，亦即移行至生化學愈合期。此期纖維母細胞產生大量的膠原纖維，毛細血管也活躍生長溝通于斷端兩側，粘膜層也開始再生。吻合部位的耐壓力上升，即使不借助于鋒線的機械支持，此期的傷口也有一定的壓力承受能力。但如果此期愈合的影響因素受到干擾，那么，組織學的支持力還未完全替代急劇下降物理結合力，這也是臨床上吻合口破裂的常見原因。很快，傷口便進入到成熟期，2～3w后吻合口肉芽組織的毛細血管開始減少，口徑較粗的微血管形成，吻合口各層之間粘合良好，上皮中也可見腺體形成，基本上，形態學上的愈合已經完成了。但粘膜肌層和基層的完全愈合需30～40d。所以正確的機械縫合和創造有利于組織愈合的內環境對防治吻合口瘺是非常重要的。

影響吻合口愈合的因素有很多，大的方面講，與患者本身的體質有關，局部來講，與手術操作也密不可分。

1局部因素

1.1血運情況 吻合口邊緣的血運和氧供是吻合口愈合的本質要素[4]，良好的血運能夠為傷口的愈合提供優良的組織學上和病理生理過程上旺盛的愈合反應條件，許多危險因素可直接或間接的影響到此愈合的本質要素，胃的血液分布在胃體部占89%，胃竇部占11%；繼續往各層分配后，粘膜層占72%，粘膜下層占13%，肌層占15%。簡單來說，粘膜和粘膜下層約占90%，漿肌層只占10%，胃各部分血流量分布的不均勻對于胃，十二指腸吻合的方法選擇具有重要參考意義。所以，采取不同層次為重點的吻合方法更合理。其次，吻合口張力過大，包埋殘端過于緊張和吻合口遠端梗阻導致的吻合部位過度膨脹，均會影響到傷口的血供。同時，外科醫生也應該盡量避免腸鉗長時間壓搓造成的組織挫傷而影響吻合口的愈合。

1.2吻合方法 吻合是胃腸道重建的基礎，保證吻合口組織良好對合且無張力是吻合的重中之重。相關動物實驗表明[5-7]，以吻合口血供情況為評價指標， 單層吻合法效果最佳，吻合器吻合法次之，雙層吻合法所造成的血供障礙最為嚴重。在吻合口愈合過程中，縫線的刺激是愈合的不利因素。吻合器的吻合材料是金屬釘，它操作簡潔，可大大縮短手術時間，并且可以使術野狹小，部位較深的吻合變得容易；最重要的是使吻合技術成為標準化操作，有助于腔鏡下胃腸吻合技術的開展。并且吻合器組織相容性好，異物刺激引起的炎性反應輕，有利于吻合口愈合。單層吻合與雙層吻合相較，所用縫線更少，吻合口異物反應更輕， 對吻合口愈合影響更小，愈合更快。近年來相關循證醫學顯示，單層縫合和雙層縫合時，吻合口瘺的發生率無明顯統計學意義，但卻節省時間和費用。Cochrane最新的系統評價顯示機械縫合吻合口瘺發生率要低于手工縫合。故吻合器在胃腸道重建上已經廣泛應用于臨床，倘若需要手工縫合，應首選單層縫合。有資料顯示鎂合金具有優良的力學性能.與人體生物相容性好，并且在體內可不增加炎癥反應的前提下完全降解。葉穎江等通過動物實驗研究可降解鎂合金吻合金吻合器應用于胃腸道吻合口的效果表明，鎂合金吻合器進行胃腸道吻合手術安全可行。其降解過程對吻合口局部及其他重要臟器無不良影響，有望應用于人體胃腸道吻合手術中。用鎂合金研發生產及制備的新型醫療器械具有巨大的潛力和廣闊的市場前景。

2全身因素

2.1低蛋白血癥（Hypoalbuminemia） 蛋白質是組織修復的物質基礎，低蛋白血癥時影響纖維母細胞生成。同時低蛋白血癥時，因為血漿膠體滲透壓降低而導致血管內外水平衡失調，血管內水分可滲透至血管外組織而引起機體營養不良性水腫。其中腸壁水腫可壓迫腸壁靜脈造成靜脈壁塌陷，影響腸管血管血液回流，嚴重者甚至可壓迫腸壁動脈造成吻合口血供障礙，不僅影響吻合口的愈合，而且還可能造成吻合口處缺血壞死而發生吻合口漏。所以低蛋白血癥是影響胃腸道愈合的重要因素，糾正低蛋白血癥是預防術后吻合口漏的重要措施。但有文獻研究表明術前低蛋白血癥組患者即使給予輸氨基酸、人血白蛋白等一般腸外營養支持治療，術后吻合口漏發生率仍較高，用一般腸外營養支持治療低蛋白血癥預防吻合口漏的效果不佳。這可能是因為癌癥患者處于嚴重分解、消耗的生理狀態，負氮平衡；Cerrau將這種狀態稱為自身相食，此時患者的營養是治療的最大問題。有國外學者提出代謝調理概念，即應用降低蛋白分解代謝和促進蛋白合成作用的藥物來糾正機體的負氮平衡.結果發現，目前只有生長激素對代謝調理具有明顯作用。重組人生長激素（Human growth hormone recombinant，rhGH）被廣泛應用于外科危重患者；是糾正患者低蛋白血癥和防止組織愈合不良的良好方法之一。但rhGH應用于腫瘤患者是否合理還有爭議[8]。雖然已有一些研究支持rhGH在胃腸道腫瘤根治術后應用不會增加腫瘤復發的危險，但此問題有待進一步研究。

2.2維生素C缺乏 維生素C是一種較強的水溶性抗氧化劑，可顯著減輕氧化負荷以及血管內皮超微結構的損傷，防止膜脂質的過氧化，從而減輕細胞膜的氧化損傷。并且，維生素C還是機體非酶促反應體系的成員，可有效抑制自由基的氧化反應，增強抗氧化能力，減少吻合口的氧化應激產物生成，減輕炎性反應，從而有利于吻合口的康復。維生素C還是羥化的電子提供者，吻合口愈合時，纖維母細胞何曾膠原纖維分子的過程中，膠原纖維中的肽需要羥化。所以，維生素C缺乏時，會使膠原纖維合成障礙，直接影響傷口抗張力的恢復。也就是吻合數周之后，吻合口還有裂開的可能。王新穎等研究術后短期靜脈補充多種維生素可增加腹部手術后患者的總抗氧化應激能力，減輕全身炎性反應，促進傷口愈合。所以術后適量的補充維生素，對預防吻合口瘺也是極有幫助的。

2.3其他一些全身性慢性疾患或高危因素，如高血壓，嗜煙酒營養不良等都是影響吻合口愈合的高危因素。

隨著現代醫療水平的發展，胃腸道外科手術技術已基本成熟，術后如何有利于患者恢復降低術后相關并發癥的發生是每一個外科醫生應該關注的問題。改善患者術前營養狀況，尤其是低蛋白血癥，調整血壓，血糖等影響術后愈合的相關因素對預防術后發生吻合口瘺有著積極的意義。

參考文獻：

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編輯/孫杰