雙胎妊娠一胎死亡一胎足月分娩1例

摘要：目的 探究雙胎妊娠一胎死亡一胎足月分娩。方法 回顧性分析我院收治的1例雙胎妊娠的分娩診療過程。結果 該雙胎妊娠患者一胎因臍帶打結宮內死亡，人工破膜后取出一紙樣胎兒；另一胎成功足月分娩，胎兒體重重3600g，產后及時觀察子宮復舊良好，陰道出血不多，新生兒一般情況好。結論 對于雙胎妊娠患者，在分娩時臨床既要防止死胎對活胎及母體凝血功能的影響，又要兼顧活胎的成熟度，選擇合適的分娩時機及方式，才可獲得最佳的妊娠結局。

關鍵詞：雙胎妊娠；死亡；足月分娩

雙胎妊娠在婦產科較為多見，但一胎存活，一胎死亡的病例較為少見。雙胎妊娠分娩風險性明顯高于單胎妊娠，臨床中雙胎妊娠患者分娩時除了要保證患者的生命安全，還應確保胎兒安全與健康，保證其成功分娩。本文對1例雙胎妊娠患者分娩診療過程展開回顧性分析。現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 患者王佳，女，28歲，G2P1。因\"停經40-1w，發現血壓升高2d\"為主訴于2014年10月8日入院。末次月經：2014年1月1日，預產期：2014年10月9日。停經30多天自測尿HCG（+），停經2個月時在當地衛生院做B超提示雙胎，孕4個多月時做B超提示兩胎兒正常，孕6個月時B超提示一胎兒停止發育，另一胎兒正常。此后妊娠期無腹痛、發熱、陰道異常排液等伴隨癥狀，2天前在當地診所測血壓150/85mmHg，無頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，未服用降壓藥物。與家人逛街后出現雙下肢明顯浮腫，自覺下腹下墜不適入院。以\"宮內孕40-1d、妊娠期高血壓\"收入院。既往患者體健，平素月經規律，6～7d/28～30d，6年前順產一足月女活嬰，現體健。家族中無雙胎及多胎史。入院時體格檢查：體溫：36.8°C，脈搏：81次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/85mmHg。神清，精神好，心肺聽診無異常。腹膨隆如足月孕狀，腹壁松弛，布滿銀白色妊娠紋。雙側大陰唇及雙下肢水腫。產科檢查：宮高：32cm，腹圍96cm，胎心：145次/分，內診：宮口2cm，頸管1cm，軟，先露為頭，將入盆。輔助檢查：血常規：Hb：96g/L，WBC：4.99×109/L，中性：4.99×109/L，Plt：320×109/L；尿常規：尿蛋白（+）；肝功、腎功、血脂、血糖均正常。血凝4項：PT：11.93秒，APTT：32.4s，TT：13.2s，FIB：4.19g/L。心電圖示：竇性心律，心率81次/min；B超提示：抬頭雙頂徑：94mm，股骨長度：70mm，羊水指數：85mm，胎盤成熟度I+。

1.2方法 入院后密切監測血壓及產程進展，血壓波動在140/90mmHg左右，給予定時口服硝苯地平。10月9日08：20內診宮口5cm，宮縮強度弱，20～30s/8～10min，給予密切監測血壓及口服降壓藥物情況下靜滴縮宮素加強宮縮。靜滴縮宮素30min后調至有效宮縮。10：30宮口開全，于宮頸上方羊膜囊外側可觸及一異物，行人工破膜后順勢取出該異物為紙樣胎兒，長約20cm左右，呈土黃色。羊水色正常，10：50在直切下自娩一足月男活嬰，外觀無畸形，發現臍帶打一死結，長約60cm，新生兒阿氏評分1min評10分，5min評10分。重3600g。胎兒娩出后立即液中加縮宮素20單位靜滴維持。胎盤粘連，胎兒娩出后15min徒手剝離胎盤。胎盤附著于子宮底部及前壁，胎盤為2個，中間無血管相同，一個大小正常，另一個直徑約15cm，呈土黃色，質硬。胎盤娩出后，宮體收縮具體，子宮下段收縮欠佳。給予宮頸注射縮宮素20單位，口服米索2粒，雙手按摩子宮后好轉。陰道共出血約400ml。會陰切口行腸加絲線縫合。產后給予抗生素及縮宮素持續應用，密切監測子宮收縮及陰道出血情況。定時監測子宮收縮具體，陰道出血不多，新生兒一般情況好。產后4d，會陰切口拆線，甲級愈合，痊愈出院。

2 結果

該雙胎妊娠患者一胎因臍帶打結宮內死亡，人工破膜后取出一紙樣胎兒；另一胎成功足月分娩，胎兒體重重3600g，產后及時觀察子宮復舊良好，陰道出血不多，新生兒一般情況好。

3 討論

雙胎妊娠較為多見，雙胎的發生率國內報道約16.1%，雙胎分為兩大類。1.雙卵雙胎即兩個卵分別受精形成的雙胎，一般是在同一個排卵期同時有兩個或兩個以上的卵成熟排出，并有兩個卵受精而成。2.單卵雙胎（monozygotictwins或identicaltwins）由一個受精卵分裂而生長成為兩個胎兒稱為單卵雙胎。雙胎妊娠一胎宮內死亡是較少見的產科并發癥，其發生率為2%～6%[1]。近年來，但凡確診懷孕的女性一定要盡早確診是否為雙胎妊娠，以便于為胎兒創造良好的宮內生長環境。因雙胎妊娠患者易出現胎盤早剝、胎位異常、產程延長、胎膜早破等不良癥狀，因此定期產檢非常重要，發現問題及時處理。在孕晚期，還應通過B超詳細詳細了解胎兒太小、胎位等，選擇最產婦最有益的分娩方式。

雙胎妊娠在臨床處理上需同時兼顧宮內存活胎兒成熟度及死胎對母體和存活胎兒的危害，以期得到良好的妊娠結局。該患者孕4個月前做B超均提示兩胎兒正常，發育大小基本相同。孕6個月時發現一胎兒死亡。此后中晚期妊娠不定期產檢及復查B超均提示存活胎兒無異常，符合孕周大小。因在基層，孕婦意識不強，因無特殊情況，未正規產檢。雙胎妊娠，一胎兒中期死亡，一胎兒足月分娩非常罕見。所以分娩方式的選擇應根據產婦、胎兒情況慎重選擇[2]。若產婦無明顯剖宮產的產科指征，主張陰道分娩。該患者雖血壓稍高，但口服降壓藥物效果理想，且無其它剖宮產產科指征存在，同時凝血功能正常，主張在密切監測血壓情況下陰道分娩。產時應盡量縮短產程，避免產婦過度用力，助產分娩。

此外，在人工破膜后，還應防止因胎盤因素所致出血：①胎盤粘連；②胎盤殘留。本文探究的患者雖胎盤粘連，行徒手剝離后完整剝離[3]。產后注意子宮復舊及陰道出血，胎兒停止發育時間過長，易導致凝血功能障礙及感染。該產婦此兩項均不存在，所以應注意子宮乏力所致出血。產時應持續維持靜脈滴注，以便及時應用宮縮藥物，減少出血。該產婦胎盤娩出后，宮體收縮具體，下段收縮欠佳，給予及時宮頸注射縮宮素、靜脈應用縮宮素、口服米索前列醇、雙手按摩子宮后明顯好轉，共出血約400ml，產后應用抗生素預防感染并維持應用縮宮素，密切觀察陰道出血。產后及時觀察子宮復舊良好，陰道出血不多，新生兒一般情況好[4]。

綜上所述，雙胎妊娠中、晚期一胎宮內死亡是一種少見的妊娠并發癥[5]。臨床處理時既要防止死胎對活胎及母體凝血功能的影響，又要兼顧活胎的成熟度，選擇合適的分娩時機及方式，以獲得最佳的妊娠結局。

參考文獻：

[1]赫英東，李雨利，陳倩.雙胎妊娠胎兒發育不均衡的妊娠結局[J].中華圍產醫學雜志，2014，17（2）：78-81.

[2]徐佰成.產前超聲篩查雙胎妊娠胎兒畸形的應用價值[J].中華超聲影像學雜志，2014，23（5）：454-455.

[3]楊正勤.雙胎妊娠生長不一致26例臨床分析及文獻復習[J].醫學理論與實踐，2014，26（6）：715-717.

[4]曾琴，李詠梅，陳慧.輔助生殖技術與自然受孕雙胎妊娠結局臨床分析[J].熱帶醫學雜志，2014，14（2）：211-213.

[5]唐學研，楊秀群，陳江鴻，官靜.16例雙胎妊娠一胎宮內死亡期待治療結果分析[J].現代婦產科進展，2009，？18（8）：630-631.

編輯/蘇小梅