中醫(yī)對(duì)自身免疫性肝炎AIH相關(guān)研究現(xiàn)狀

近年來(lái)， A IH 越來(lái)越受到人們的重視，國(guó)內(nèi)一些中醫(yī)藥學(xué)者對(duì)AIH 進(jìn)行了探索， 現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行總結(jié)分析。

1中醫(yī)對(duì)AIH病名的認(rèn)識(shí)

自身免疫性肝炎（AIH）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病名稱，多起病隱匿，也可呈急性甚至暴發(fā)性發(fā)作，約10%的患者無(wú)任何癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)肝功能異常，依據(jù)患者主要臨床特征是以具有納差、乏力，惡心、腹脹不適或疼痛、黃疸、低熱、肝脾脾大等癥狀及體征，肝外表現(xiàn)常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎、血管炎、皮疹、內(nèi)分秘失調(diào)、甲狀腺炎和干燥綜合征等。可將本病歸于祖國(guó)醫(yī)學(xué)\"黃疸\"、\"脅痛\"、 \"積聚\"、\"鼓脹\"等范疇。AIH 既可表現(xiàn)為某一單獨(dú)病證， 又可同時(shí)兼有數(shù)個(gè)病證。

2古代中醫(yī)對(duì)肝病病機(jī)治法的認(rèn)識(shí)

《內(nèi)經(jīng)》中從肝的生理特性出發(fā)，提出了\"木郁達(dá)之\"、\"辛以散之\"、\"酸以斂之\" 、\"甘以緩之\"等肝病用藥法則，其脅痛與\"肝熱\"\"寒氣\"有關(guān)，黃疸的形成與\"濕熱相交\"有關(guān)，為后世治療提供了理論支持。

東漢張仲景將脅痛又分為實(shí)寒與虛寒，依據(jù)脈象的\"緊弦\"、\"微弦\"，并將黃疸歸經(jīng)為太陰病與陽(yáng)明病，開(kāi)創(chuàng)淡滲利尿、瀉熱通腑等治療方法。

隋唐到宋代，《諸病源候論·肝病諸候》對(duì)肝病從虛實(shí)立論，認(rèn)為 \"肝氣之實(shí)也，則宜泄之\"，脅痛 \"肝氣盛為血有余，則宜瀉之\"；《備急千金要方·肝臟篇》列肝實(shí)熱方5首，黃疸方面，隋唐五代宜單驗(yàn)方為主，至北宋韓袛和將黃疸分為陽(yáng)黃與陰黃，但是當(dāng)時(shí)并未被其他醫(yī)家認(rèn)可，仍沿襲仲景之法。

金元以后，醫(yī)家的治療重點(diǎn)偏于肝脾，重視肝的疏泄，其中劉完素用逆氣散治療胸脅刺痛，張子和治療脅痛先以吐法，繼而服用木香檳榔丸，李東垣認(rèn)為脅痛是\"肝木妄行\(zhòng)"，治宜開(kāi)通之。

明清時(shí)間對(duì)肝病的論點(diǎn)治法多樣，張景岳認(rèn)為治療還需辯證氣滯血瘀以及痰濕等，并提出了亦可應(yīng)用補(bǔ)法，方選大舉元煎等，陳士鐸認(rèn)為治脅痛必先平肝，平肝必須補(bǔ)腎，不必治脅痛，脅痛自平也。從而也形成了養(yǎng)肝陰補(bǔ)肝體的理法，葉天士則發(fā)展了止痛之法，提出\"久痛入絡(luò)\"理念，對(duì)于黃疸的治法，張景岳提出陽(yáng)黃多為脾濕郁熱所致，須清火邪，陰黃宜培氣血，趙獻(xiàn)可認(rèn)為有濕熱發(fā)黃者，當(dāng)從郁治，其他如理脾疏肝、活血祛瘀的方法的提出也比較貼近臨床。

3現(xiàn)代名老中醫(yī)對(duì)AIH的認(rèn)識(shí)

AIH是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病名詞，名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)很大程度體現(xiàn)了中醫(yī)目前的發(fā)展水平。就AIH而言，近年來(lái)不少名老中醫(yī)也有深刻認(rèn)識(shí)，舉例如下。

南京中醫(yī)藥大學(xué)金實(shí)教授認(rèn)為[1]， 自身免疫性肝炎病機(jī)關(guān)鍵為肝絡(luò)郁滯， 流氣和絡(luò)為治法， 疏清化補(bǔ)為具體治法，因肝主疏泄， 性喜條達(dá)，木郁達(dá)之，清解不可過(guò)于苦寒， 以防傷陽(yáng)，兼以化濕、利濕、化瘀。并柔養(yǎng)肝陰， 喜用芍藥甘草湯，脾虛為根本，氣、血、食積、痰濕等的瘀滯為標(biāo)。

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)盧秉久教授認(rèn)為[2]：AIH 病位在肝、膽、脾、腎，其病機(jī)主要為先天稟賦不足或內(nèi)傷脾胃等，肝氣不舒致脾胃運(yùn)化失常，濕邪內(nèi)生，疏泄不利致膽汁疏泄失常，外溢肌膚則身目；氣滯則脅痛；久病及腎，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈。

著名中醫(yī)學(xué)家關(guān)幼波[3]認(rèn)為內(nèi)外合邪，正邪相爭(zhēng)是本病的發(fā)病機(jī)理。其病位在肝膽脾胃；肝郁和脾虛是本病的兩個(gè)主要病機(jī)。治療心得是此病病程長(zhǎng)，久病體自虛，氣血要注意，調(diào)理肝脾腎，中州要當(dāng)先。

天津市名中醫(yī)賈建偉教授[2]則指出AIH屬于內(nèi)傷而非外感，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)黃疸、脅痛等范疇，辨證分型：以脅痛為主證的自身免疫性肝炎， 以黃疸為主證的自身免疫性肝炎， 治療要點(diǎn)：補(bǔ)益為先，宜疏、宜調(diào)，調(diào)補(bǔ)兼施，喜用性平溫和之品，以柴胡、枳殼、佛手等疏肝解郁。

總體上，各家均認(rèn)為其病位在肝，不離脾胃氣血，病機(jī)特點(diǎn)上以本虛標(biāo)實(shí)為主。發(fā)病機(jī)制上認(rèn)為AIH與肝氣郁結(jié)，肝失疏降，木失調(diào)達(dá)；脾胃虛弱，升降失和，久則及腎，為虛實(shí)夾雜，脾虛與氣郁并行等密切相關(guān)。

4中醫(yī)對(duì)AIH 的治療研究進(jìn)展

4.1辨證治療 高麗英等[4]辯證AIH分為肝郁脾虛型，方選柴胡疏肝散合甘麥大棗湯加味、脾虛失蘊(yùn)型，方選二陳湯合三仁湯加味、淤血內(nèi)阻型，方選血府逐瘀湯合四君子湯加味， 但僅限于臨床經(jīng)驗(yàn)及個(gè)例的報(bào)道，對(duì)具體治療的病例數(shù)及療效沒(méi)有詳細(xì)報(bào)道。

徐慧媛[5]歸納多年臨床經(jīng)驗(yàn)，辯證五型， 肝膽濕熱型方選茵陳蒿湯合小柴胡湯加減治療；逍遙散加減治療肝郁脾虛型； 氣滯血瘀型患者方選補(bǔ)中益氣湯合桃紅四物湯治療；血府逐瘀湯合三甲湯治療血瘀肝脾型； 肝腎陰虛型患者方選一貫煎或六味地黃丸治療； 肝腎陽(yáng)虛型患者則選用茵陳術(shù)附湯合金匱腎氣丸治療。

孫韜[6]將本病分為脾虛濕滯和肝腎陰虛兩型，分別治以黃芩建中湯加減和一貫煎加減。

李超[7]認(rèn)為治療AIH 應(yīng)以疏肝解郁為基本大法，配合健脾、養(yǎng)陰柔肝、活血行瘀、清熱利濕等法。運(yùn)用中醫(yī)辨證治療7例患者， 辨證分為肝膽濕熱型、肝郁脾虛型、肝陰不足久病入絡(luò)型， 分別治以清熱利濕、疏肝健脾、養(yǎng)陰柔肝活絡(luò)之法。結(jié)果完全反應(yīng)5 例， 部分反應(yīng)2 例。

4.2基礎(chǔ)方藥治療 在對(duì)AIH病因病機(jī)全面把握的基礎(chǔ)上，以基礎(chǔ)方加減，隨證治療，也是目前臨床簡(jiǎn)便易行的一種思路與方法： 寇建仁等[8] 以補(bǔ)肝益腎、清熱利濕、祛痰化瘀為法， 治療1例A IH 患者， 方選金匱腎氣丸加茵陳蒿湯化裁， 連服3月，肝功能正常。危北海[9]治療A IH 合并肝硬化肝囊腫1例， 在健脾的基礎(chǔ)上治以疏肝和胃， 活血化瘀， 滋陰寧心。經(jīng)治療、隨訪， 結(jié)果臨床癥狀及化驗(yàn)檢查均好轉(zhuǎn)。介世杰等[10]應(yīng)用逍遙散加減治療AIH 60例，對(duì)照組只選用復(fù)方甘草酸苷片治療，研究周期共5年，結(jié)果提示治療組生化指標(biāo)及臨床預(yù)后均優(yōu)于對(duì)照組，但樣本量較大，沒(méi)有流行病學(xué)的支持。

4.3固定方藥 目前中醫(yī)藥研究開(kāi)展了源自于名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)處方的固定方治療AIH較少，與其療程的難以界定性有關(guān)： 張瑋等[11]應(yīng)用隨機(jī)方法應(yīng)用調(diào)免I號(hào)（生地黃15g， 靈芝15g赤芍15g， 川芎9g， 當(dāng)歸12g，黃芪15g， 垂盆草30g，等）與激素對(duì)照，入選患者24例，兩組分別各12例，3個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。評(píng)價(jià)終點(diǎn)包括總體療效，癥狀、體征的積分、生化指標(biāo)肝功能、各項(xiàng)免疫指標(biāo)等， 治療組臨床終點(diǎn)與激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療的對(duì)照組作用相近。

4.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 邵鳳珍等[12] 以應(yīng)用滋腎柔肝方聯(lián)合胸腺肽及甘草酸二銨治療AIH 患者共40例，治療期間均未用激素， 療程3個(gè)月，觀察結(jié)束后比較患者生化、免疫球蛋白、等指標(biāo)。有效率為95%， 王欣欣等[13] 觀察比較中藥疏肝補(bǔ)腎化瘀法（具體方藥為柴胡、白術(shù)、三七、陳皮、牡丹皮、茯苓、黨參、當(dāng)歸、黃芪、牛膝、甘草等） ， 并辨證加減，與甘草酸苷片聯(lián)合治療A IH 合并慢性乙肝30例，對(duì)照組應(yīng)用甘草酸苷片。結(jié)果治療組臨床癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。 呂霞等[14]認(rèn)為A IH 屬中醫(yī)學(xué)黃疸范疇， 治則清熱利濕退黃。采用茵陳蒿湯加味同時(shí)配合應(yīng)用激素治療20例A IH 患者，總有效率85% 。陳靜[15]選取A IH 患者60例，隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各30例。治均同時(shí)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍， 治療組同時(shí)加服六味地黃湯等，療程均為8w。肝功能的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。胡詠華等[16]觀察中藥保肝片（熟地、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、茵陳、甘草等）結(jié)合小劑量腎上腺皮質(zhì)激素，治療自身免疫性肝炎的臨床療效，結(jié)果提示：保肝片結(jié)合小劑量甲基強(qiáng)的松龍能改善自身免疫性肝炎所致的癥狀體征，抑制異常免疫，降低血清球蛋白等指標(biāo)且無(wú)不良反應(yīng)。

4.5 其他療法 其他如中藥外用、針灸、穴位敷貼、中藥足浴等輔助治療辦法未檢索到。

5中醫(yī)對(duì)AIH研究的存在問(wèn)題與展望

通過(guò)以上古今文獻(xiàn)分析，可以看出，中醫(yī)藥對(duì)AIH的認(rèn)識(shí)與研究已經(jīng)取得諸多進(jìn)展，比如對(duì)本病病因病機(jī)的研究，分歧與共識(shí)均存在，分歧尤其體現(xiàn)在對(duì)辨證分型、基礎(chǔ)病機(jī)的認(rèn)識(shí)與把握，療效評(píng)價(jià)、療程、遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)等方面，以及不同中醫(yī)治法及不同中醫(yī)療法之間的療效差異，及臨床如何取舍，靈活應(yīng)用等問(wèn)題，尚缺乏更多地關(guān)注，多數(shù)研究方法缺乏科學(xué)設(shè)計(jì)，研究結(jié)果療效的可信度較差，對(duì)本病基本病機(jī)及病機(jī)演變規(guī)律的研究更是缺乏。對(duì)中醫(yī)中藥影響AIH的機(jī)制沒(méi)有進(jìn)行探討，因此，我們認(rèn)為，今后，應(yīng)以臨床療效的提高為目的，基于名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，采用規(guī)范的臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，科學(xué)評(píng)價(jià)不同中醫(yī)治療方案對(duì)AIH 的療效，進(jìn)而使之規(guī)范、容易推廣應(yīng)用，并開(kāi)展分子生物的角度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)中藥的調(diào)控機(jī)制，推廣中醫(yī)治療辦法，為臨床更多患者服務(wù)。

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