探討社區代注的門檻與風險管理

摘要：總結社區門診外配藥物代注的\"門檻\"與患者的風險管理，針對社區門診外配藥物代注過程中存在有被\"婉拒\"的情況與風險隱患，降低\"門檻\"，加強風險管理，嚴格外配藥物代注的操作流程，提高護理人員對代注藥物反應的應急處理能力，保證代注的\"門檻\"更低，保證代注患者的安全。

關鍵詞：社區門診；代注；門檻；風險管理

社區門診代注包括了：皮下注射、肌肉注射、靜脈輸液、靜脈注射等。將一定量的液體或藥物直接注入患者體內。它以給藥迅速、療效快等優勢，在搶救患者和治療疾病中發揮著重要作用[1]。社區衛生服務中心及社區衛生服務站作為居民家門口的醫療衛生資源，成為社區居民外配藥物代為注射的首選。但在目前醫患矛盾突出、醫療糾紛不斷的情況下，醫院的自我保護可以理解。社區門診婉拒代注并非簡單的\"是與非\"的問題。從成本上講，對于醫院而言，代注收益只有幾塊錢，但承擔的醫療風險卻可能很大。社區代注雖然方便了患者，緩解了二級、三級醫院的壓力，但是社區也存在兩難的問題：①因為目前醫療糾紛很多，藥物質量難以保障；②出了問題，責任很難界定。特別是對于社區醫院而言，更不敢冒險\"接招\"。根據新的醫改方案，基層社區衛生服務機構的迅速發展，它承擔著救死扶傷、促進社區群眾健康的重大責任的同時，各種外配藥物到社區要求代注也越來越多，因此，也帶來了各種不確定的風險，甚至引起醫患糾紛。如何控制這種風險，減少醫患糾紛的發生，將成為擺在社區醫療機構和社區醫護人員面前的一大難題。白沙街道社區衛生服務中心及三個站點在2010年1月～2014年9月共接收外配藥物代注25000多人次，沒有發生因代注而引發的重大醫患沖突，這要歸功于代注過程中的嚴格而有效的風險管理措施。現將我中心在社區門診代注過程中的護理安全隱患及\"門檻\"管理對策報告如下。

1 護理安全隱患

1.1社區各個站點護理人員的數量、水平及素質的問題 多數護士未經過大醫院的鍛煉，臨床工作經驗缺乏[2]。有些站點一個護士在上班，既要兼顧科室的消殺、門診收費、藥房發藥、測快速血糖、抽血等工作，又要做代注患者的治療及病情觀察，難免出現病情觀察及巡視不到位等情況。多數護理工作者在社區護理崗位上工作多年，側重于社區常見病、慢性病的護理工作，對代注患者的專科疾病的治療護理工作不熟悉。

1.2 患者因素 社區患者年齡大患有多種慢性病、病情復雜、行動不便、表述不清，代注資料攜帶不齊全，或是由于一些大醫院床位緊張或患者因各種原因拒絕住院的臨終關懷，而從大醫院開出治療用藥或安慰用藥帶到社區衛生服務中心或站點代注。慢性疾病越來越成為影響和危害人類生活質量和健康的主要因素[3]，外配藥物種類也越來越多。

1.3護理人員因素 ①藥物性能不熟悉。隨著醫學的進步，研制成功的新藥層出不窮，即使同一類藥物，也存在化學名、商品名等[4]，外配藥物代注的藥品種類多，護理人員對患者帶來注射的藥物性能不熟悉，一些針劑拆分包裝后無藥品說明書，給注射安全帶來了隱患；近年來臨床新藥越來越多，且聯合用藥多，而有些新藥在280種注射液的藥物配伍禁忌表上找不到，使社區護理人員在具體執行過程中存在困惑[5]。②社區護理人員對發生藥品不良反應的應急處理能力不強。③缺乏溝通技巧，對代注過程中可能存在的風險的解釋及宣教工作不到位。

2 管理對策

2.1降低門檻，方便患者 嚴格按外配藥物代注的流程操作，組織護士學習浙江省衛生廳2009年印發的《社區衛生服務中心使用外配注射藥物的指導意見》，透徹理解文件精神。外配藥物代注首先應有全科醫師對患者病情進行診查，根據患者提供的門診記錄、注射說明或處方、醫療機構發票和藥物，并審核藥物質量無誤后，在知情告知并醫患雙方在知情告知單上簽字的前提下，方可使用。嚴格執行浙江省衛生廳公布的《社區衛生服務中心使用外配注射藥物的指導意見》的通知，將《通知》打印數份，在門診通知欄張貼。社區衛生服務中心要以方便群眾為原則，減少中間環節，護理人員應與全科醫生共同做好患者的解釋宣傳工作，讓不符合代注要求的患者明白不能在社區醫療機構代注的原因，說服患者到首診的醫療機構注射。中午、夜急診值班時間和孕婦不予代注，但保胎肌注藥物視具體情況而定。

2.2 代注藥物原則上僅限于二甲或二甲以上醫院所配注射藥物；需要皮試的藥物和中藥針劑須在首診醫療機構使用過；非臨床常用藥品并且對該代注藥品性能不清（特別是不良反應不清）的藥品，超出正常使用劑量、配伍禁忌的藥品，藥師或醫師有權決定不予代注。另外不予代注的情況還包括麻醉藥品、一、二類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品、腫瘤化療類藥品，生物血液制品等需要特殊儲存條件保管的藥物。

2.3 嚴格執行查對制度，根據醫囑認真核對患者帶來藥物的名稱、濃度、數量、劑量及有效期；檢查藥物的質量、包裝是否完好等。

2.4經常組織護理人員業務知識學習 ①將一些常用藥物的作用、副作用、使用方法、不良反應等錄入在護理站的電腦上，并不斷更新維護，護理人員在接待患者時可以隨時查閱藥物性能，并告知患者代注的注意事項。②社區代注患者疾病種類較多，并發癥也多，科室將近期代注患者的疾病知識作為業務學習、站點講課的內容，使護士在接待患者及巡視時能夠針對患者的病情進行相應的知識宣教及病情觀察，增加了患者對護士的信任度及滿意度。

2.5加強護理人員的應急救護能力培養，社區門診還要將搶救所需藥物及儀器設備迅速準備到位并會熟練使用，對存在問題較多的環節組織護理人員進行業務知識學習并列入下一年度的護理持續質量改進計劃。代注后安全告知流程采用\"告知、指導\"的方式。即告知藥物作用、不良反應的具體癥狀、代注的注意事項及疾病相關保健知識的宣教發現問題，及時處理。

3 小結

社區衛生服務中心及社區衛生服務站為方便社區居民，在接受外配藥物代注的同時也增加了護理風險。通過嚴格按外配藥物代注的流程操作，加強護理人員業務知識學習及應急救護能力培養，認真核對外帶藥物，做好代注患者的相關疾病知識宣教等管理措施，使社區對外配藥物代注的管理工作制度化、規范化，以確保社區外配藥物代注患者的安全。

參考文獻：

[1]陳巧玲，全小明.靜脈輸液護理風險管理的方法與效果[J].護理管理雜志，2011，11（2）：143-144.

[2]邢海玲，邢海榮.社區門診輸液安全管理措施[J].中國實用醫藥，2011，6（22）：246-247.

[3]陳桂芝.社區慢性疾病患病情況及發病因素調查分析[J]大家健康2014（02）：21.

[4]徐麗華，錢君，常娟.我院不同層次護士臨床新藥使用現狀分析及對策大家健康2014（2）：13.

[5]陳蘇紅，徐玲芬，呂小英，等.社區靜脈輸液安全隱患分析及管理對策[J].護理與康復，2012，11（3）：286-2870編輯/蘇小梅

社區門診代注包括了：皮下注射、肌肉注射、靜脈輸液、靜脈注射等。將一定量的液體或藥物直接注入患者體內。它以給藥迅速、療效快等優勢，在搶救患者和治療疾病中發揮著重要作用[1]。社區衛生服務中心及社區衛生服務站作為居民家門口的醫療衛生資源，成為社區居民外配藥物代為注射的首選。但在目前醫患矛盾突出、醫療糾紛不斷的情況下，醫院的自我保護可以理解。社區門診婉拒代注并非簡單的\"是與非\"的問題。從成本上講，對于醫院而言，代注收益只有幾塊錢，但承擔的醫療風險卻可能很大。社區代注雖然方便了患者，緩解了二級、三級醫院的壓力，但是社區也存在兩難的問題：①因為目前醫療糾紛很多，藥物質量難以保障；②出了問題，責任很難界定。特別是對于社區醫院而言，更不敢冒險\"接招\"。根據新的醫改方案，基層社區衛生服務機構的迅速發展，它承擔著救死扶傷、促進社區群眾健康的重大責任的同時，各種外配藥物到社區要求代注也越來越多，因此，也帶來了各種不確定的風險，甚至引起醫患糾紛。如何控制這種風險，減少醫患糾紛的發生，將成為擺在社區醫療機構和社區醫護人員面前的一大難題。白沙街道社區衛生服務中心及三個站點在2010年1月～2014年9月共接收外配藥物代注25000多人次，沒有發生因代注而引發的重大醫患沖突，這要歸功于代注過程中的嚴格而有效的風險管理措施。現將我中心在社區門診代注過程中的護理安全隱患及\"門檻\"管理對策報告如下。

1 護理安全隱患

1.1社區各個站點護理人員的數量、水平及素質的問題 多數護士未經過大醫院的鍛煉，臨床工作經驗缺乏[2]。有些站點一個護士在上班，既要兼顧科室的消殺、門診收費、藥房發藥、測快速血糖、抽血等工作，又要做代注患者的治療及病情觀察，難免出現病情觀察及巡視不到位等情況。多數護理工作者在社區護理崗位上工作多年，側重于社區常見病、慢性病的護理工作，對代注患者的專科疾病的治療護理工作不熟悉。

1.2 患者因素 社區患者年齡大患有多種慢性病、病情復雜、行動不便、表述不清，代注資料攜帶不齊全，或是由于一些大醫院床位緊張或患者因各種原因拒絕住院的臨終關懷，而從大醫院開出治療用藥或安慰用藥帶到社區衛生服務中心或站點代注。慢性疾病越來越成為影響和危害人類生活質量和健康的主要因素[3]，外配藥物種類也越來越多。

1.3護理人員因素 ①藥物性能不熟悉。隨著醫學的進步，研制成功的新藥層出不窮，即使同一類藥物，也存在化學名、商品名等[4]，外配藥物代注的藥品種類多，護理人員對患者帶來注射的藥物性能不熟悉，一些針劑拆分包裝后無藥品說明書，給注射安全帶來了隱患；近年來臨床新藥越來越多，且聯合用藥多，而有些新藥在280種注射液的藥物配伍禁忌表上找不到，使社區護理人員在具體執行過程中存在困惑[5]。②社區護理人員對發生藥品不良反應的應急處理能力不強。③缺乏溝通技巧，對代注過程中可能存在的風險的解釋及宣教工作不到位。

2 管理對策

2.1降低門檻，方便患者 嚴格按外配藥物代注的流程操作，組織護士學習浙江省衛生廳2009年印發的《社區衛生服務中心使用外配注射藥物的指導意見》，透徹理解文件精神。外配藥物代注首先應有全科醫師對患者病情進行診查，根據患者提供的門診記錄、注射說明或處方、醫療機構發票和藥物，并審核藥物質量無誤后，在知情告知并醫患雙方在知情告知單上簽字的前提下，方可使用。嚴格執行浙江省衛生廳公布的《社區衛生服務中心使用外配注射藥物的指導意見》的通知，將《通知》打印數份，在門診通知欄張貼。社區衛生服務中心要以方便群眾為原則，減少中間環節，護理人員應與全科醫生共同做好患者的解釋宣傳工作，讓不符合代注要求的患者明白不能在社區醫療機構代注的原因，說服患者到首診的醫療機構注射。中午、夜急診值班時間和孕婦不予代注，但保胎肌注藥物視具體情況而定。

2.2 代注藥物原則上僅限于二甲或二甲以上醫院所配注射藥物；需要皮試的藥物和中藥針劑須在首診醫療機構使用過；非臨床常用藥品并且對該代注藥品性能不清（特別是不良反應不清）的藥品，超出正常使用劑量、配伍禁忌的藥品，藥師或醫師有權決定不予代注。另外不予代注的情況還包括麻醉藥品、一、二類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品、腫瘤化療類藥品，生物血液制品等需要特殊儲存條件保管的藥物。

2.3 嚴格執行查對制度，根據醫囑認真核對患者帶來藥物的名稱、濃度、數量、劑量及有效期；檢查藥物的質量、包裝是否完好等。

2.4經常組織護理人員業務知識學習 ①將一些常用藥物的作用、副作用、使用方法、不良反應等錄入在護理站的電腦上，并不斷更新維護，護理人員在接待患者時可以隨時查閱藥物性能，并告知患者代注的注意事項。②社區代注患者疾病種類較多，并發癥也多，科室將近期代注患者的疾病知識作為業務學習、站點講課的內容，使護士在接待患者及巡視時能夠針對患者的病情進行相應的知識宣教及病情觀察，增加了患者對護士的信任度及滿意度。

2.5加強護理人員的應急救護能力培養，社區門診還要將搶救所需藥物及儀器設備迅速準備到位并會熟練使用，對存在問題較多的環節組織護理人員進行業務知識學習并列入下一年度的護理持續質量改進計劃。代注后安全告知流程采用\"告知、指導\"的方式。即告知藥物作用、不良反應的具體癥狀、代注的注意事項及疾病相關保健知識的宣教發現問題，及時處理。

3 小結

社區衛生服務中心及社區衛生服務站為方便社區居民，在接受外配藥物代注的同時也增加了護理風險。通過嚴格按外配藥物代注的流程操作，加強護理人員業務知識學習及應急救護能力培養，認真核對外帶藥物，做好代注患者的相關疾病知識宣教等管理措施，使社區對外配藥物代注的管理工作制度化、規范化，以確保社區外配藥物代注患者的安全。

參考文獻：

[1]陳巧玲，全小明.靜脈輸液護理風險管理的方法與效果[J].護理管理雜志，2011，11（2）：143-144.

[2]邢海玲，邢海榮.社區門診輸液安全管理措施[J].中國實用醫藥，2011，6（22）：246-247.

[3]陳桂芝.社區慢性疾病患病情況及發病因素調查分析[J]大家健康2014（02）：21.

[4]徐麗華，錢君，常娟.我院不同層次護士臨床新藥使用現狀分析及對策大家健康2014（2）：13.

[5]陳蘇紅，徐玲芬，呂小英，等.社區靜脈輸液安全隱患分析及管理對策[J].護理與康復，2012，11（3）：286-2870編輯/蘇小梅