1例重癥哮喘患者中西醫結合治療的護理

重癥哮喘是哮喘急性發作并使患者在短時間內進人危重狀態，在哮喘患者中約占10%[1]，可在數小時或數天內病情加重 ，甚至數分鐘內出現生命危險 。因此，搶救重癥哮喘患者時，及時建立有效的人工氣道行機械通氣，并采取中西醫結合治療，療效確切[2]。我科于2014年3月16日收治了1例重癥哮喘患者，經過積極治療與精心護理，患者成功出院。現將其護理體會總結如下。

1 病例介紹

患者，男，67歲，護工。因\"咳嗽、咳痰、氣急1w加重伴神志不清3h\"入院。既往有哮喘史60年，常于氣候變化時有發作，長期服用郵購藥物（具體不詳），長期吸煙。1w前患者受涼后出現咳嗽咳痰氣急癥狀，因3h前呼吸急促加重伴神志不清入住我科。入院時神志不清，呼之無反應，疼痛刺激時肢體有回縮，GCS評分6分，痰液粘稠量多，全身出汗，口唇發紺，明顯\"三凹征\"，雙肺呼吸音低未聞見哮鳴音，胸腹矛盾運動。舌質暗黑，苔膩，脈細數。T：37℃，P：125次/min，R：32次/min，BP：91/54mmHg ，SPO2：63%。查動脈血氣分析示PH：7.215，PaCO2：91.8mmHg，PaO2：46mmHg，血常規示WBC：24.75×109/L NEUT%：84.6%。西醫診斷：急性重癥哮喘；中醫診斷：哮證-風痰阻肺。立即經口氣管插管予呼吸機輔助通氣，遵醫囑予抗感染、化痰、解痙平喘、鎮靜等治，配合中藥湯劑以扶正固托，患者癥狀漸好轉。20d成功撤機后予鼻導管吸氧，患者喉中有輕度哮鳴音，加用沙丁胺醇氣霧劑進行治療，配合中藥湯劑以健脾益氣，補土生金。艾灸治療以宣肺理氣，患者難于入眠予耳穴埋籽疏通經絡。28d患者病情緩解出院。

2 護理措施

2.1病情的觀察及處理

2.1.1患者入院時神志不清，呼之無反應，呼吸急促，立即經口氣管插管予呼吸機輔助通氣，遵醫囑予頭孢匹羅抗感染，甲強龍、多索茶堿解痙平喘，右美托嘧啶鎮痛鎮靜等治療，同時予特布他林1ml+氯化鈉5ml霧化吸入治療。患者病情危重，屬喘脫危證，遵醫囑予鼻飼中藥湯劑回陽急救湯，以補腎納肺，扶正固托。密切觀察患者的生命體征變化，每班對患者進行RASS評分，使用藥物時觀察患者有無胃部不適、心率失常、抽搐等不良反應，進行霧化時霧化器的藥杯與地面保持垂直且處于低位，以免藥液倒流。使用中藥湯劑前用熱水預熱，在早晚鼻飼后30min服用。患者氣管插管期間未發生藥物不良反應，鎮痛鎮靜滿意，霧化器藥液未發生倒流。患者經中西醫治療護理后癥狀好轉。

2.1.2 20d患者行自主呼吸試驗，專人守護在床旁，密切觀察心率、呼吸、血氧飽和度等情況。撤機后患者氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，自汗倦怠無力，舌質淡，苔白，脈細弱，屬肺脾氣虛證，遵醫囑予中藥湯劑六君子湯溫服，以健脾益氣，補土生金。艾灸[3]配合治療以宣肺理氣，化痰定喘，艾灸的穴位是定喘、肺俞、膻中，2次/d，每處5～7min進行熏灸。觀察局部皮膚潮紅程度，及時將絨灰置于彎盤中，避免脫落在患者身上，以免發生燙傷，患者在治療期間沒有發生燙傷。同時使用沙丁胺醇氣霧劑進行治療，3次/d，2噴/次。指導患者使用前用力搖勻，使吸入器內物質被充分混合，讓患者輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內呼出，將咬嘴放進口內，并合上嘴唇含著咬嘴。在開始通過口部深深地、緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥液釋出，并繼續吸氣。屏息10s或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢地呼氣。患者發現以前自己使用的方法不正確，通過我們的指導患者表示理解并能正確使用，患者自覺癥狀漸好轉。在病程中患者無法入眠，遵醫囑給予耳穴埋籽[4]的治療，以疏通經絡、調節臟腑氣血功能，緩解失眠的癥狀。埋籽穴位是神門、皮質下、交感、心、腎。每3d換1次，兩耳交替治療。按壓諸穴3～5次/d，1min/次，臨睡前長時間按壓1次，以局部有酸、脹、麻、痛為佳。觀察患者局部皮膚有無紅腫、破潰，膠布有無脫落以及有無不適癥狀，患者在治療期間皮膚完整無不適癥狀，在耳穴埋籽治療2d后患者失眠得到改善。

2.2機械通氣的護理

2.2.1密切監測呼吸機參數變化，包括氣道峰壓、潮氣量、分鐘通氣量等，監測血氣分析，匯報醫生，根據結果及時調節呼吸機各項參數。

2.2.2加強氣道固定和濕化，患者時有煩躁不安，使用氣管插管固定器固定導管[5]，用氣囊壓力表注氣測壓并每隔4h校正，使氣囊壓力維持在25～30cmH2O。上肢給予適當的約束，患者插管期間未發生氣管導管移位，未發生意外拔管，顏面部未有壓瘡等并發癥的發生。患者入院時痰液粘稠且量多，給予持續氣道加溫濕化，溫度設置為34℃～37℃[6]。患者氣管插管過程中氣道濕化滿意。

2.2.3吸痰護理 采用密閉式吸痰管進行吸痰，能保持持續通氣及氧氣吸入濃度， 呼吸參數及呼吸道壓力的相對穩定，避免交叉感染。每 1～2h聽診呼吸音，患者無咳嗽反射 ，出現口唇紫紺，SpO2下降或氣道壓力上升，呼吸機高壓報警，提示氣道阻塞，立即吸痰。治療期間能及時有效的吸出患者痰液。

2.2.4預防呼吸機相關性肺炎發生。嚴格注意無菌操作，加強手衛生。患者頭部抬高 30°～45°的體位 ，鼻飼前進行較為徹底的吸痰 ，鼻飼前檢查胃管是否在胃內 ，有效的預防食物返流。鎮靜過程中實施每日喚醒計劃：在晨間交班前1h暫停使用右美托嘧啶，晨間交班時喚醒患者，觀察意識、感覺及運動變化，幫助其咳嗽和肢體活動，交班后再給予維持鎮靜[7]。加強患者翻身，使用震動排痰儀 ，有利于痰液的咳出，頻率20～30HZ，治療時間20min/次，4次/d，叩擊振動停留10～15s后更換部位，在患者肺下葉部及肺部感染部位，叩擊時間長些使積蓄的痰液從毛細支氣管振落流向大的支氣管，從而幫助患者排除痰液，拍背時注意觀察患者面色、呼吸、心率變化，為患者拍背的過程中未發生氣喘加重、心率加快、面色紫紺等情況。使用間歇充氣壓力泵預防患者深靜脈血栓，2次/d，2h/次[8]，患者在住院期間未發生深靜脈血栓。使用洗必泰給予口腔護理，1次/6h。呼吸機管路有分泌物污染及時更換，螺紋管冷凝水及時傾倒。患者在治療過程中未發生呼吸機相關性肺炎。

2.3心理護理 運用情志相勝療法對患者進行心理干預[9]，以傳統五行相互制約為調節點，從解除致病情志的量，改變情志的刺激方向和刺激內容的重新組合三個方面進行干預。首先是情緒的刺激量，情緒亢盛為害，用另一種情緒去抵消這個亢盛之量：和患者進行談心時發現患者擔心預后不好，擔心費用。向患者介紹重癥哮喘治療的成功案例， 向患者講解不良情緒會對疾病造成的嚴重影響，以及向患者說明費用的情況，與家屬取得聯系讓患者安心治療，患者表示有信心戰勝疾病，不再擔心費用問題。其次是刺激的方向，以改變氣逆方向，從而改變情緒集中于某一方向：患者非常想念不能回家探望的兒子，積極與家屬聯系，用視頻聊天的方式讓患者和兒子進行見面，患者很滿足。患者有喜歡聽小曲的愛好，每天下午為患者放30min的小曲，讓患者增加樂趣，轉移療法消除對疾病的擔憂。再次是刺激內容的重新組合，即在情志相勝療法的最后階段是給予愛的補償，動員家人和親友給予溫暖和關懷，我們給予患者適當的撫觸，領會患者的求助信號，通過表情、手勢、書面、語言等形式溝通，對于合理的要求給予滿足。患者表示很安心，很信任我們，能積極地配合治療和護理。

2.4健康指導

2.4.1患者哮喘常于氣候變化時有發作，指導患者注意四季氣候變化，并隨季節的變化增減衣服，忌著涼感冒。加強防寒耐寒的鍛煉，如用冷水洗臉、按摩鼻部。患者表示日后會注意防寒保暖，增加耐寒的鍛煉。

2.4.2患者平時喜歡抽煙，喜歡吃辣，向患者說明抽煙、吃辣會誘發哮喘的發作，指導患者禁止吸煙，還應避免被動吸煙。忌油膩、肥甘、辛辣、生冷、海鮮發物等易引起哮喘的食物，患者肺脾氣虛，指導患者食山藥、扁豆以健脾助運，百合、銀耳、以滋陰潤肺，患者表示明白了抽煙吃辣的害處，今后不再抽煙，少吃辣，多吃有利于健康的食物。

2.4.3患者是一位護工，經常晚上照顧患者，作息時間不規律，指導患者起居有常，早睡早起，改變生活習慣，避免過度的勞累，減少哮喘疾病的發生。患者聽了講解后明白以前自己的工作不會影響到哮喘發作的這個想法是錯誤的，今后會另尋工作，找一份相對輕松點的工作。

2.4.4患者平時自作主張隨意用藥，向患者說明目前社會上流傳治療哮喘的藥物及方法很多，不明成份、無生產批號的藥物不能濫用，應注意防止偏方的毒副作用。應在專科醫師的指導下用藥，不要單純根據廣告宣傳自行用藥。患者非常后悔聽信他人，表示今后不再自行服藥，用藥前一定資詢醫生。

2.4.5在溝通過程中發現患者覺得年紀大了無需運動，平時不注重保養，向患者說明適當的體育鍛煉如散步、打太極等，可逐步增強體質，提高抗病能力。足三里是保健大穴，能調和氣血，具有補虛強壯的功能，能夠防治很多疾病。指導患者拇指按揉足三里的自我保健方法[10]，指導患者進行呼吸功能鍛煉，讓患者靜坐，深吸氣后緩慢呼出，加大呼吸深度，降低呼吸頻率，掌握腹式呼吸。患者明白以前想法錯誤，今后會進行適當的鍛煉，經常按揉足三里，以提高體質。

3 小結

本例患者是哮喘呈急性發作 ，短時間內即進入危重狀態。嚴密觀察患者病情的變化并且及時的進行處理，西醫上給予機械通氣，糖皮質激素，支氣管解痙劑，抗感染等治療，中醫上給予中藥湯劑服用，并配合艾灸、耳穴埋籽等治療，采用中醫西結合治療，充分發揮中西藥物的共同優勢，應用情志相勝療法以傳統五行相互制約為調節點對患者進行心理干預，針對患者的實際情況做好健康指導，通過中西醫結合護理可顯著緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質量。

參考文獻：

[1]彭兵. 機械通氣治療14例重癥哮喘的護理體會[J].醫學信息（上旬刊），2010，4（12）：17-18.

[2]王小琪.中西醫結合護理77例哮喘急性發作患者的體會[J].中國保健營養，2013，3（上）：1526-1527.

[3]李曉丹. 艾灸在哮喘緩解期的臨床應用[J].吉林中醫藥，2011，31（2）：157-158.

[4]常洪雁.耳穴埋籽治療失眠療效觀察與護理[J].遼寧中醫藥大學學報，2012，14（9）：192-193.

[5]甄文.徐紹蓮，.經口氣管插管固定器臨床應用的效果觀察[J] .臨床護理雜志，2011，10（5）：76-78.

[6]梁海云.濕化溫度對機械通氣患者氣道濕化效果的影響[J]. 當代護士，2014，2：147-148.

[7]陳海燕. 徐玲芬 .崔恩海.重癥哮喘患者機械通氣時使用鎮靜和肌松劑的觀察與護理[J].中華護理雜志，2010，55（5）：420-421.

[8]肇冰. 間歇式沖氣壓力抗栓泵在全麻術后預防下肢靜脈血栓形成的護理[J]. 護士進修雜志，2013，28（24）：2265-2266.

[9]陳小玲.情志相勝療法對支氣管哮喘患者生存質量的影響[J]. 中國現代藥物應用，2012，6（14）：118-119.

[10]趙之偉.足三里的保健功能[J].中國民族民間醫藥，2012，6：29.編輯/哈濤