CBL與PBL教學模式在小兒腫瘤外科學教學中的應用探索

摘要：小兒腫瘤外科教學課時少、內容繁多、教學難度大，教學過程中存在著學生自主學習意識差、綜合利用知識的能力不足等問題。為了克服傳統教學的缺點，探索將CBL與PBL雙軌教學模式引入小兒腫瘤外科教學實踐，進一步提高小兒腫瘤外科的教學質量及解決臨床實際問題的能力，促進小兒腫瘤外科創新型人才的培養。

關鍵詞：小兒腫瘤外科；CBL；PBL；醫學生；探索

中圖分類號：R61 G642.

小兒腫瘤外科學是一門新興學科，與成人腫瘤外科學相比有較大的差異，其專業性、理論性、實踐性和應用性很強。隨著兒童腫瘤發病率逐年升高及社會對兒童腫瘤更加重視，小兒腫瘤外科學已成為兒科臨床醫學生需要掌握的重要課程之一。小兒腫瘤外科作為腫瘤學的分支，除了具有一般小兒外科學的共性之外，還有其自身特點，如跨越多學科系統、與腫瘤生物學關系密切、涉及較多新的診斷技術和治療方法，傳統的臨床教學方法已明顯不適應現代小兒腫瘤外科發展的教學要求。腫瘤外科在小兒外科學中目前仍屬于小科，在教學時間的安排上，其課時往往偏少，而教學內容繁多，教學難度很大。如何在有限的時間內開展適應現代小兒腫瘤外科發展的教學實踐，如何對傳統教學進行改革，已成為小兒腫瘤外科教師必須思考的問題。

1小兒腫瘤外科學臨床教學的現狀及思考

小兒腫瘤外科屬于小兒外科學的分支學科，單純腫瘤外科教學內容安排少，不少學校僅講授較多見的兒童腹膜后三大腫瘤（神經母細胞瘤、腎母細胞瘤、畸胎瘤）及血管瘤/淋巴管瘤，而其他系統的腫瘤如：腦部腫瘤、骨腫瘤、消化系統腫瘤等內容較少涉及。從教學目的來看，小兒腫瘤外科的臨床教學應以培養學生的臨床思維能力為核心，強調全面準確地采集病史以及詳細體格檢查，結合輔助檢查，歸納出診斷結論，繼而制定出個體化綜合治療方案。在教學過程中要求學生掌握帶有小兒腫瘤外科學專業特點的診療知識，如對治療過程中所出現的病情變化、腫瘤的遠處轉移、放療及化療的毒副作用、多系統與多器官之間的相互影響、手術指證及術后并發癥等方面，注重引導學生運用所學的病理學、生理學以及病理生理學基礎知識結合病例實際情況進行分析探討，提高學生主動學習、分析和解決問題的能力以及獨立思考能力和邏輯思維能力[1]。從我科近2年的實習生抽樣調查資料來看，醫學生實習時對腫瘤手術的無瘤原則、腫瘤的綜合治療原則仍掌握不夠。但腫瘤外科往往教學學時短，其教學內容繁多，講授難度大。在實際教學中也發現許多學生認為腫瘤內容知識點多、深不可測，從而影響了學習腫瘤學課程的興趣。

傳統的講授法（1ecture based learning，LBL）目前仍為大多數醫學院校采取的主要教學方法，其雖可系統地完成教學內容，但容易忽視學生在學習中的主動性，并與臨床脫節難以完成這一目標[2]。CBL （case based learning，CBL）教學和PBL（problem based learning，PBL）教學均強調發揮學生的主觀能動性，并且寓理論于實例和問題之中， PBL的優點是可以促進學生開放式探究、獨立學習和終身學習、團隊合作及批判性思維能力的發展。而CBL的特點是需要教師和學生共同分擔責任，并通過事先準備引導學生探索問題、發現問題和解決問題。從教學方法看，CBL如果因條件所限，可以在課上完成；PBL必須由學生在課外搜集有關的資料。臨床教學的目的就是要培養學生成為具有縝密的臨床思維，將來能解決實際問題的臨床醫生。因此，在實踐臨床教學中，將CBL與PBL教學法結合起來不失為最佳的教學手段[3]。

2 CBL聯合PBL的綜合教學模式在小兒腫瘤外科臨床教學中的應用

面對腫瘤外科教學存在的諸多問題，如：學時少、教學內容多而繁雜，學生興趣不大，教學效果差等現狀，我們嘗試將CBL與PBL教學法引入腫瘤外科的教學實踐中聯合應用，靈活掌握，互相穿插，努力發揮兩種教學方法的優勢，初步收到良好的效果。PBL教學時，教師可認真總結學生未能較好解決的問題，在課堂教學時重點講解，或者以CBL教學的形式進行講授；在課堂教學時，教師未能涉及的問題，學生可在PBL教學時提出并集中討論，具體教學步驟如下。

2.1案例選擇與問題設計 案例選擇是CBL教學成敗的關鍵。在確定合適的病例前，必須依據小兒腫瘤外科學臨床教學大綱明確相關的教學重點和難點，以及學生需要掌握的基本知識和基本理論。完成以上教學準備后，再從病例庫中精選病例。最終以典型病歷為疾病的主線，把腫瘤的基礎理論與臨床基本技能集中在某個病例中，使之成為一個理想的、綜合性的典型病例。所選擇的病例應具有真實性、典型性。結合腫瘤外科的教學特點及長期的教學經驗，重點參照以下標準：①選擇不同系統的常見病、多發病，為使病例更具典型性，符合腫瘤外科的教學需要，可以適當將臨床相關病例進行歸納總結；②必須緊扣課程講授的重點內容的理論要點；③為使疾病的癥狀、體征具有啟發性，盡可能多搜集相關疾病的實驗室、影像等輔助檢查的資料、圖片，甚至視頻資料，要求典型、簡單明晰；④學生運用所學的腫瘤外科相關知識，經過思考，初步能正確推斷出結論；⑤診療過程較為詳實；⑥疾病的治療策略及治療方案、藥物的選擇、手術方法是資料的重點內容。

在PBL教學中，創設一個合適的問題是決定整個教學過程能否成功的至關重要的因素。PBL中的問題包括兩個層次：第一層是指根據教學內容所創設的一個大的問題情境或課題，這個層次的問題涉及較多的知識和技能，但一般在教科書中可找到相應的解釋或部分答案；第二層是對第一層問題的細化和質疑，即在第一層次基礎上提出的更為具體或更為開放的問題，這些問題涉及相對較少的知識和技能，但一般需要通過查閱學術期刊或搜索專業網站，才能綜合出恰當的答案，而且內容并不固定或唯一。

譬如：有1例1歲3月神經母細胞瘤患兒，發現腹部膨隆5個月就診，就診時左側腹部可捫及一巨大腫塊，質硬，活動度差。入院后經檢查腹膜后淋巴結、腰椎及骨髓移，尿VMA明顯增高。這是一典型的神經母細胞瘤病例（1V期），手術活檢明確為未分化神經母細胞瘤，uFH型，Mycn基因陽性擴增。有完整的臨床資料：胸部腹部CT，骨掃描，骨髓細胞學檢查。首先給予化療，4個療程后左側腹膜后腫瘤縮小；同時骨髓轉陰。行二期手術切除，切除后繼續予以化療及局部放療。針對這樣的典型病例，我們可以設計圍繞神經母細胞瘤的診斷、治療、外科手術的時機及綜合治療決策等的許多問題，為PBL教學準備了詳實的臨床資料。如：神經母細胞瘤的預后與那些因素有關？目前使用的危險度分級系統是怎么樣的？不同危險度的神經母細胞瘤如何選擇綜合治療？腫瘤標志物是什么？是不是所有的神經母細胞瘤患者都需要選擇手術治療或者放化療？等等。

2.2教學過程的實施

2.2.1教學準備 因腫瘤外科的教授學時較少，課堂教學顯得非常緊張，如進行PBL與CBL教學實踐，學生在課前必須花大量的時間預習，準備相關的資料。在進行教學活動前3d，首先告知學生下一次課程的教學內容，要求學生對相應教材內容進行預習。教師準備好相應的教師指南，詳細說明本次教學計劃和過程。

2.2.2教學步驟

2.2.2.1提出病例和問題 授課開始時，教師首先用多媒體展示病例相關內容，包括病史、查體、實驗室檢查結果、影像學檢查圖片等資料，并提出要學生掌握的重要問題。與傳統教學模式不同，在該階段，教師不以講授為主，而主要擔當提問者，因此，重點在于病例的選擇和問題的設計。

2.2.2.2引導學生自學 學生根據問題，采用查閱資料的方式分析問題。教師擔當學習向導的角色，提出非指導性、但具有啟發性的問題來促進小組討論，激發學生思考，協助學生聯系所學相關的知識，引導、調控學生學習，并指導學生使用檢索工具，查閱教材、專著或專業期刊等。教師不具體講解或提供答案。

2.2.2.3組織學生討論和提問 學生經過一段時間的查閱資料后，集中到一起，互相交流和補充，并將自己獲取的知識與其他同學進行討論，相互協作傾聽，在討論過程中，提出并解決問題。在這個過程，教師可適當的參與討論，以控制討論的方向、廣度、深度等，對于學生討論過程中出現的專業問題要適當解惑。此階段需要注意的是，學生的討論并不局限于課堂之上的討論。否則討論只能流于形式，或等同于一般CBL教學，起不到對病例和問題的深入探討。因此，教師應鼓勵學生，啟發學生，提供有用的閱讀資料和資源，注意構建有啟發式的問題，引導學生從中再提出有關的、細化的問題以及解決問題的方法。

2.2.2.4總結與評價 某一課時或某一階段的討論結束后，由教師作最后的陳述，并對每位學生的情況作出全面評價。教師陳述時要幫助學生掌握重點、彌補遺漏，并對學生的各項學習能力作出點評。教師不再使用舊的教學評價標準，不再使用唯一的、標準化的答案來衡量學習者的學習效果，而應從多方面評估學生的綜合能力。可以包括腫瘤內科理論知識和臨床技能的考核、綜合能力的評估等。綜合評估應包括小組討論的表現、病例報告、臨床見習期的學習記錄等，進一步全面、實事求是地評估學生學習知識和掌握臨床腫瘤外科技能和分析解決臨床問題的能力。而評價的主要目的在于幫助學生總結出自身的優缺點，促進其能力的提升。

3綜合教學模式應用時應注意的問題

3.1綜合教學對教師自身素質的要求較高 教師要不斷提高自身素質和教學技能，不僅要對本專業、本課程內容熟練掌握，還應不斷更新和拓寬知識面，提高帶教能力。在教學過程中教師不僅是參與者、主持者，更是整個過程的組織者。

3.2討論是綜合教學的關鍵環節 教師須熟悉病例資料，并預測學生對案例的可能反應。學生同樣需要在課前熟悉案例的相關內容，然后再參與討論。只有經過這樣的準備過程，才能保證討論過程順利、深入、有價值。

4探索能反映解決實際問題能力的綜合評估體系

一項教學改革的進行，其內容應是綜合性、全面的，在對傳統的教學方法進行改革的同時，作為教學內容之一的考核方式也應隨之進行相應的改革。CBL與PBL教學法注重學生的分析問題與解決問題的能力培養。因此，對學生進行學習成績評價不能單以試卷為準，而應從多方面評估學生的綜合能力。可以包括腫瘤外科有關知識內容的考核；外科臨床技能的考核；綜合能力的持續性評估。綜合評估應包括CBL與PBL小組討論的表現、病例報告、臨床見習期的學習記錄等。進一步全面、實事求是地評估學生學習知識和掌握臨床腫瘤外科技能和分析解決臨床問題的能力[4]。

由此可見，CBL教學法既引進了PBL教學法中基于臨床腫瘤疾病進行分析討論的特色，又結合了傳統教學體系的教授方法，以提高學生理論聯系實際的能力，培養學生科學思維和獨立獲取知識的能力為目的。CBL與PBL教學法的優化組合和有機融合，是一種新型的教學模式，有助于改善目前的小兒腫瘤外科教學的現狀。

參考文獻：

[1]周業琴，譚榜憲.淺談循證醫學在放射腫瘤學教學中的應用[J].西北醫學教育，2011，19（2）：415-417

[2]劉新星，劉艷平，郭輝，等.PBL教學模式在細胞生物學教學中的應用體會[J].湖南醫科大學學報，2007，9（4）：215.

[3]Hood JG.Service-learning in dental education：meeting needs and challenges[J].J Dent Educ，2009，73（4）：454-463.

[4]郭貴龍，胡孝渠，張筱驊. CBL與PBL教學模式在腫瘤外科學教學中的應用探索[J].山西醫科大學學報：基礎醫學教育版，2010，12（6）：630-632.編輯/肖慧