高血壓糖尿病診治進展

摘要：高血壓、糖尿病均是我國臨床常見病、多發病，作為同源性疾病它們并發時，即稱為高血壓糖尿病，患者危險系數也隨之成倍增加，常可發生血管、腎臟、心、腦等嚴重并發癥。臨床對高血壓誘發糖尿病的機制雖未有定論，但與胰島素抵抗、腎素-血管緊張素系統激活、降壓藥物應用不當、血壓控制不當、基因連鎖等有關已有共識。若高血壓患者存在年齡>40歲、肥胖、吸煙、絕經后女性等心血管危險因素，必須同時測量血壓及空腹血糖；對于可疑患者，還應進一步行餐后血糖或口服葡萄糖耐量試驗，以便及早發現并處理糖代謝異常。藥物治療是高血壓糖尿病的主要治療方法，且應以糾正原發病為主，故應從控制血壓抓起，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶、鈣離子通道阻滯劑等為目前常用的降壓類藥物；對于合并早期糖尿病，且無風險事件者，可考慮先口服降糖藥，如雙胍類、格列酮類等，以改善胰島素抵抗。

關鍵詞：高血壓糖尿病；流行病學；發病機制；診斷及治療

隨著人們生活方式的改變及人口老齡化的加劇，高血壓（hypertension）、糖尿病（diabetes）等常見疾病的發病率呈明顯上升趨勢[1]。它們作為同源性疾病，在發病機制、相互影響、危害性等方面均存在共通性[2]，因此，在高血壓患者中，部分常伴有糖尿病；在糖尿病患者中，部分也伴有高血壓。而當這兩種疾病并發時，即稱為高血壓糖尿病（hypertension and diabetes），患者危險系數也隨之成倍增加，不僅病情加劇，也可產生一些并發癥，如腎功能疾病、心臟病等[3]，從而導致患者致殘率、致死率增加。為了改善高血壓糖尿病患者預后，本文就此疾病的流行病學、發病機制、診治手段等做了一綜述，以期為臨床提供一些指導。

1高血壓糖尿病的流行病學

1.1概念 高血壓是在靜息狀態下，動脈收縮壓（systolic pressure）≥140mmHg和（或）舒張壓（diastolic pressure）≥90mmHg，且常伴有血管、腎臟、心、腦等器官的器質性或功能性改變[4]，可能引發糖尿病、冠心病、腎臟疾病、腦中風、周圍動脈疾病等，但其發病機制尚未明確。糖尿病是指由胰島素抵抗（insulin resistance）、胰島功能減退等，引發糖、脂肪、蛋白質、水、電解質等代謝紊亂的臨床綜合征，常可并發高血壓、糖尿病腎病、眼病、心腦血管疾病等，其危害幾乎遍及全身各器官[5]。

1.2現狀 我國屬于全球高血壓、糖尿病發生率相對高且增長快的國家之一。據統計，全球10億高血壓患者中，中國約占2億人次，而全球死于血壓升高的710萬人中，中國約占150萬人次；我國糖尿病發病率約為10%，而患病人數已從3980萬（2007年）增至9240萬（2011年）[6]。西班牙多中心研究報道，高血壓人群的糖代謝異常、糖尿病發生率約為69.3%、24.8%；我國正常血壓人群、高血壓人群發生糖尿病的風險分別為6.54%、19.01%，后者風險明顯高；而糖尿病患者中，伴高血壓者也占有46.4%[6，7]。因此，臨床制定了\"高血壓-糖尿病鏈\"的新概念[8]。

2高血壓誘發糖尿病的可能機制

2.1胰島素抵抗 臨床報道，高血壓與葡萄糖不耐受（糖耐量減退、非胰島素依賴糖尿病）密切相關，且獨立于性別、年齡、肥胖、降壓藥物等影響因素之外，提示胰島素抵抗可能是上述關系的紐帶；較之正常血壓人群，無論高血壓患者經治療與否，均存在胰島素抵抗，且其空腹及餐后血胰島素水平明顯高，也獨立于葡萄糖不耐受、年齡、肥胖、降壓藥物等影響因素之外，提示由胰島素抵抗引發的高胰島素血癥普遍存在，均說明高血壓患者的胰島素抵抗可能誘發糖代謝異常[9]。胰島素抵抗，可興奮交感神經系統，激活腎素-血管緊張素系統，促進腎小管對Na的重吸收，致使水、Na潴留，進而使血管舒張（由胰島素介導）降低，血壓升高。

2.2腎素-血管緊張素系統激活 高血壓群體的腎素-血管緊張素系統普遍處于高度激活狀態，而作為高血壓疾病進展關鍵因素，高水平血管緊張素Ⅱ可興奮交感神經系統；可損傷血管內皮細胞功能，促使血管收縮，使生長因子（胰島素樣）對毛細血管、肌肉的作用減弱，進而發生胰島素抵抗；還可通過抑制脂聯素分泌，降低胰島素增敏性[10]；另外，醛固酮（異常增高）也與糖代謝紊亂有關，可能與低鉀血癥，使得胰島素分泌受損、敏感性下降；胰島素受體底物-1表達減少，使胰島素信號轉導受干擾；醛固酮與鹽皮質激素（胞漿內）結合產生某些基因組或非基因組，與胰島素間可能存在交叉感染，進而誘發胰島素抵抗等有關。

2.3降壓藥物應用不當 對于高血壓患者，降壓藥物應用不當也可引發糖代謝紊亂，這可能與血管狀態（收縮/舒張）與胰島素敏感性有一定關系相關，血管收縮可使胰島素敏感性下降，反之可抑制這一作用。目前臨床公認，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑，可通過拮抗腎素-血管緊張素系統活性，增加胰島素敏感性[11]；鈣通道阻滯劑在擴張血管同時，也會興奮交感神經系統，對胰島素抵抗的發展幾乎無影響；而β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑，卻會加劇胰島素抵抗。

2.4血壓控制不當 有研究顯示，在單純收縮壓或舒張壓未被控制的男性患者中，兩組發生糖代謝異常的風險基本相似；而在女性患者中，兩組發生糖代謝異常的風險有異，前者僅與年齡有關，后者卻與胰島素抵抗等代謝因素有關，提示女性高血壓患者舒張壓未能控制更易發生糖代謝異常，說明血壓控制不當也可促使糖代謝異常。

2.5基因連鎖 許多疾病與基因遺傳相關，如高血壓、糖尿病等，而調節糖類、脂肪類代謝的一些基因也是高血壓候選基因，尤其部分連鎖基因位點變異，還可能與高血壓糖尿病的發生、發展有關。例如，醛固醇的合成酶基因，其部分位點發生多態性改變，不僅能使血醛固酮水平改變，也與血糖變化有一定關系，這可能與醛固酮能夠調節β細胞功能及胰島素敏感性相關[12]。

3高血壓糖尿病的診斷及治療

3.1診斷 高血壓是在靜息狀態下，動脈收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。若患者存在年齡>40歲、肥胖、吸煙、絕經后女性等心血管危險因素，必須同時測量血壓及空腹血糖。早在上世紀80年代，臨床已報道，血壓介于140～159/90～94mmHg者已有明顯代謝綜合征表現，較之血壓正常者，其血糖指標（血糖、胰島素水平）、血脂指標（甘油三脂、總膽固醇）、腰臀比值等均有顯著性差異，提示在高血壓早期就已存在代謝異常。中華醫學會糖尿病分會2007年已建議，將空腹血糖受損診斷標準從6.1～7.0mmol/L降至5.6～7.0mmol/L，還需結合腰圍、體重指數、血脂、24h尿微量白蛋白等，以便及早發現異常。

對于可疑患者，進一步行餐后血糖或口服葡萄糖耐量試驗，由于餐后2h血糖不同時間、情況下有較大變異度，故應在3個月內的不同時間點，測三次取平均值。有研究指出，對心血管類并發癥的發生，餐后高血糖較空腹高血糖更具臨床意義。臨床報道[13]，對于空腹血糖正常的高血壓患者行口服葡萄糖耐量試驗發現，糖耐量減低者占45.1%，其中12.4%確診為2型糖尿病，提示即便高血壓患者空腹血糖正常，也應行餐后血糖測量或口服葡萄糖耐量試驗或胰島素釋放試驗，以便及早發現并處理糖代謝異常。

3.2治療

3.2.1基礎治療 雖然藥物治療是高血壓糖尿病的主要治療方法，但是當高血壓、糖尿病僅在輕度范圍（前者：收縮壓130～139mmHg或舒張壓80～89mmHg；后者<7.0mmHg）時，應先選擇以調節生活方式及行為為主的基礎治療[14]，內容包括健康宣教（高血壓、糖尿病相關知識宣教）、心理疏導（針對患者不同情緒表現，實施個性化心理疏導；鼓勵家屬予以情感支持）、飲食調節（成人所需總熱量：休息狀態下，25～30kcal；輕度體力活動下，20～35kcal；中度體力活動下，35～40kcal；重度體力活動下，>40kcal，其中蛋白質約占12～15%，脂肪約占30%，剩余為碳水化合物，鈉鹽攝入量<6g/d，戒煙限酒）、運動療法（選擇中等強度有氧運動，20～30min/d，注意心率不得超過60%）等，以控制體重、血壓、血糖，防止疾病發展。

3.2.2藥物治療 但當患者的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，空腹血糖或餐后血糖分別≥7.0mmHg或≥11.1mmHg時，必須在上述基礎治療的同時聯用藥物治療，且應以糾正原發病為主，故應從控制血壓抓起。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶、鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑等為目前常用的降壓類藥物，其中前兩類對于合并糖尿病、心肌肥厚、蛋白尿者，有較強適應證；鈣離子通道阻滯劑（如二氫吡啶類），降壓作用較強；β受體阻滯劑，雖不作為首選，但也無絕對禁忌；若需要聯用3種以上的降壓藥，應含利尿劑。研究發現，在無糖尿病情況下，高血壓患者應用各類降壓藥物后，對新診斷糖尿病的降低作用從強到弱依次為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑[15]。對于合并早期糖尿病，且無風險事件者，可考慮口服有胰島素增敏作用的降糖藥，如雙胍類、格列酮類等，以改善胰島素抵抗。對于餐后血糖增高但空腹血糖不高者，可選用α葡萄糖苷酶拮抗劑，但此類藥物不宜與磺脲類藥物聯合使用。對于新診斷2型糖尿病且非肥胖者，若經基礎治療未能理想控制血糖，可選擇促胰島素分泌劑（磺脲類）。

4結論

高血壓、糖尿病作為同源性疾病并發時，即稱為高血壓糖尿病，患者危險系數也隨之成倍增加。臨床對其發病機制雖未有定論，但與胰島素抵抗、腎素-血管緊張素系統激活、降壓藥物應用不當、血壓控制不當、基因連鎖等有關已有共識。在健康宣教、飲食調節、運動干預等基礎上，藥物治療是高血壓糖尿病的主要治療方法，且應以糾正原發病為主，故應從控制血壓抓起，而近年來血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶類降壓藥應用較多，但仍有提升空間。筆者認為，高血壓糖尿病的后續研究，應著重在胰島素抵抗、腎素-血管緊張素系統方面，另外基因連鎖位點也可入手，以便進一步提高療效，改善患者預后。

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編輯/申磊