表淺擴散型黑色素瘤2例臨床病理特征

惡性黑色素瘤（malignant melanoma）是來源于黑色素細胞的惡性程度較高的腫瘤，表淺擴散型黑色素瘤（superficial spreading melanoma，SSM）是其中最常見的類型[1]。病變多表現為比較緩慢生長的痣或班，臨床容易誤診、漏診。本文報道2例發生于皮膚的表淺擴散型黑色素瘤，分析其臨床病理特征并復習相關文獻。

1資料與方法

1.1一般資料 例1：女性，63歲，右上臂皮膚黑色斑塊6年，開始綠豆大，逐漸增大至黃豆大，顏色逐漸加深。例2：女性，60歲，左大腿近腹股溝處斑塊樣病變1年，初期呈淺褐色，色澤漸漸變深，因反復摩擦、搔抓有潰爛、出血。

1.2方法 皮膚切除標本經4%中性甲醛固定24h，常規脫水、石蠟包埋、連續切片及HE染色，光鏡下觀察SSM的組織學特征。免疫組化采用EnVision二步法。一抗HMB45、s-100、CK5/6、CK8/18、CKpan、EMA、CEA均為福州邁新生物技術開發有限公司產品。

2 結果

2.1巨檢 例1：2.5×1.1×0.4cm皮膚組織一塊，表面見1.0×0.6cm黑褐色區，稍突出于皮面，邊緣不規則。例2：2.0×1.5×0.6cm皮膚組織一塊，表面見0.9×0.7cm褐色區，輕度隆起，其內見直徑0.4cm的糜爛，隆起區切面呈褐色。

2.2鏡檢 2例均示：病變分布不對稱，非典型黑色素細胞在表皮內呈派杰樣播散，有巢狀生長傾向，腫瘤細胞體積大，胞漿豐富、淡染，核大、核仁明顯（見圖1）；部分細胞可見色素顆粒。真皮淺層腫瘤細胞呈散在分布（見圖2），細胞巢周圍淋巴細胞呈苔蘚樣浸潤。

2.3免疫組化 2例均：HMB45（見圖3）、s-100（見圖4）黑色素細胞呈陽性表達；CKpan、CK5/6（見圖5）表皮呈陽性表達，而黑色素細胞呈陰性，CK8/18（-）、EMA（-）、CEA（-）。

病理診斷：例1：右上臂表淺擴散型黑色素瘤（厚度<1mm）；例2：左大腿表淺擴散型黑色素瘤，表面伴潰瘍形成（厚度<2mm）。

2.4治療與隨訪 例1，臨床分期ⅠB（pT2aN0M0），擴大手術切除，術后隨訪8個月，無復發；例2，臨床分期ⅡA（pT2bN0M0），擴大手術切除+干擾素治療，術后隨訪5個月，無復發。

3 討論

惡性黑色素瘤是皮膚較常見的惡性腫瘤，居皮膚惡性腫瘤第二位[2]，多發生于頭面部，與日光照射有關[1]。根據臨床特征、組織學特點及生物學表現，分為四型：惡性雀斑性黑色素瘤、表淺擴散型黑色素瘤（SSM）、結節型黑色素瘤及肢端雀斑型黑色素瘤[3]。其中表淺擴散型黑色素瘤發生率最高，約占80%[2]。SSM大多以皮膚斑點為初始癥狀，生長緩慢，臨床容易誤診為痣。因此，復習文獻、總結其臨床病理特征顯得尤為重要。

3.1臨床特點 表淺擴散型黑色素瘤可發生于身體任何部位，多見于間歇性暴曬部位，女性多見于下肢，男性常見于軀干。SSM開始時表現皮膚斑點[4]，逐漸發展為輕度隆起的斑塊，形狀不規則，界限清楚。病變顏色多種多樣，淺棕色、深棕色甚至深黑色，可以發生糜爛、潰瘍和結痂。本文2例患者顯示出相同的發病經過，病程緩慢的特點。

3.2病理特征 大體觀，病變處呈褐色或黑色。鏡下非浸潤區呈原位黑色素瘤改變。異型性黑色素細胞在表皮內呈派杰樣播散，在基底層呈單個、線樣、巢狀浸潤，腫瘤細胞體積較大，胞漿豐富而淺染，核大、空泡狀、核仁明顯，常無分裂象。浸潤區：真皮淺層腫瘤性黑色素細胞呈水平擴展，晚期可浸潤至真皮深層及皮下，少數向上生長形成息肉狀惡性黑色素瘤[5]。真皮層可見炎性細胞呈帶狀浸潤。免疫組化檢測，HMB45是黑色素腫瘤的特異性抗體，呈現胞漿陽性，同時腫瘤細胞s-100、vimentin陽性[6]。Auslender等的研究顯示腫瘤細胞HMB45陽性表達，增殖指數稍高[7]。本研究證實HMB45、s-100呈陽性表達。

3.3鑒別診斷 需要與發生于皮膚的幾種疾病鑒別。①上皮細胞樣/梭形細胞痣，青少年多見，表面無潰瘍，病變與表皮分界清楚、較規則對稱分布，由梭形或上皮樣細胞構成，常無色素及炎癥反應。②鮑溫病，又稱皮膚鱗狀上皮原位癌，表面過度角化及角化不全，鱗狀上皮呈全層非典型，核分裂易見，可見病理性核分裂，病變局限于上皮內，不突破基底膜，免疫組化CK5/6、CKpan陽性。③乳腺/乳腺外派杰病，表皮內彌漫分布單個或成巢Paget，s細胞，基底部最多，細胞體積大，周圍有空暈。乳腺組織常伴有導管內癌或浸潤性癌。免疫組化EMA 、CKpan、CK8/18、CEA陽性，AB、PAS染色陽性。

3.4治療與預后 對于表淺擴散型黑色素瘤患者，臨床醫生通常以痣的手術范圍進行切除，確診后進一步擴大切除。ⅠA-ⅠB期患者擴大切除即可，其他患者需要加大劑量的干擾素進行輔助治療，晚期，輔以放療、化療。大量研究提示，SSM預后與腫瘤厚度、臨床分期、性別等相關[2，6]。Egger等[8]對1643例表淺擴散型黑色素瘤進行研究，發現影響SSM預后的危險因素：前哨淋巴結厚度≥2mm，年齡≥60，潰瘍形成，淋巴管血管浸潤，淋巴結穿刺陽性、非常見部位腫瘤等。本文2例均為女性，例1是ⅠB期，屬于早期病變，例2是ⅡA期，屬于中期病變，均無淋巴結轉移，經5～8個月追蹤，臨床療效較好，無復發。

表淺擴散型黑色素瘤因為臨床癥狀不典型，容易誤診。因此發現可疑病變，應及早切除送檢，根據臨床分期擴大切除，加以輔助治療，一般預后較好。

參考文獻：

[1]Seth B. F， Tammie C F，Steven J. P，et al. Is superficial spreading melanoma still the most common form of malignant melanoma[J].J American Academy of Dermatology，2008，58（6）：1013-1020.

[2]武忠弼，楊光華主編，《中華外科病理學（中卷）》[M]，人民衛生出版社

[3]Balch CM， Gershenwald JE， Soong SJ， et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification[J]. J Clin Oncol. 2009；27：6199-6206.

[4]Sato T，Tanaka M.A case of a superficial spreading melanoma in situ diagnosed via digital dermoscopic monitoring with high dynamic range conversion[J].Ermatol Pract Concept， 2014 ，4（4）：57-60.

[5]Hikawa RS，Kanehisa ES，Enokihara MM， et al.Polypoid melanoma and superficial spreading melanoma different subtypes in the same lesion[J].An Bras Dermato，2014 ，89（4）：666-668.

[6]廖松林主譯，《WHO皮膚腫瘤病理學和遺傳學》[M]，人民衛生出版社

[7]Auslender S，Barzilai A，Goldberg I， et al.Lentigo maligna and superficial spreading melanoma are different in their in situ phase： an immunohistochemical study[J].Hum Pathol，2002 ，33（10）：1001-1005.

[8]Egger ME，Stepp LO，Callender GG， et al. Outcomes and prognostic factors in superficial spreading melanoma[J].Am J Surg，2013 ，206（6）：861-868.編輯/許言