氣管腔內(nèi)治療技術(shù)評價

氣管狹窄是由于各種原因引起的氣管局部和多處狹窄。導(dǎo)致氣管狹窄的原因很多，主要有炎性肉芽腫、瘢痕、結(jié)核、創(chuàng)傷、氣管軟化癥、淀粉樣變、腫瘤等，以腫瘤所致者最為多見。氣管狹窄可引起呼吸困難、頑固性咳嗽、咯血、感染等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭， 甚至窒息死亡。

常用的治療技術(shù)主要包括激光、高頻電、氬等離子體凝切術(shù)、冷凍、微波、光動力、支架、球囊擴(kuò)張及腔內(nèi)放療。其中激光、高頻電及近年出現(xiàn)的氬等離子體凝切術(shù)是最常用的手段；而冷凍、微波、光動力及腔內(nèi)放療等技術(shù)由于各自的局限性而應(yīng)用相對較少，但這幾種治療手段都有各自獨特的、其他治療方法不能取代的特點，因此在臨床支氣管腔內(nèi)治療中仍然占據(jù)著很重要的地位[1][2]。

1 激光

激光用于治療支氣管腔內(nèi)病變在國外開展較多，國內(nèi)開展單位相對較少，大多應(yīng)用Nd：YAG激光；Nd：YAG激光可經(jīng)石英光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)能量，可以直視下通過支氣管鏡治療氣道內(nèi)病變[3][4]。主要應(yīng)用于失去手術(shù)機(jī)會的支氣管內(nèi)腫瘤，特別是有大氣道阻塞者，可作為一種姑息性療法。對于局限于支氣管壁的早期肺癌患者，如因高齡、心肺功能差或其他不適合手術(shù)治療者亦可應(yīng)用。對于產(chǎn)生狹窄和阻塞的支氣管腔內(nèi)良性病變也有較好的治療效果。

治療方法氣管鏡按常規(guī)進(jìn)行，插至病變處，使用國產(chǎn)Nd-YAG激光機(jī)，最大功率100 W，波長1.06UM。將石英光導(dǎo)纖維經(jīng)釬支鏡活檢孔道插入，伸出鏡端0.5～1.0CM，對準(zhǔn)并距病變0.5CM照射激光。照射一般從病變頊部中心開始，向下向外擴(kuò)展，接近管壁l～2 mm時，應(yīng)停止照射，防止擊穿菅壁照射后即可見病變組織變白、汽化，繼而黑色碘化，并逐漸縮小，管腔擴(kuò)大，剩余小量病空，由于照射過程中的熱傳導(dǎo)作用，可于幾天后自行壞死、脫落，如照射中有較大的壞死組織，應(yīng)用活檢鉗及時清除。激光照射功率20～30W，個別l0w。一般治療l～3次，個別達(dá)6次。照射時間通常累計5～l0min。每次治療間隔lw。通過纖支鏡觀察及臨床癥狀來判斷療效。

激光治療過程中患者可出現(xiàn)低氧血癥、大出血、氣道表面燒傷、氣管穿孔、氣胸、縱隔和皮下氣腫等，汽化煙霧可引起咳嗽、哮喘、呼吸衰竭、心動過緩甚至心臟停搏，嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致死亡。

2高頻電技術(shù)

高頻電是一種將電能轉(zhuǎn)換成熱能，切除病變組織或消融的電凝切技術(shù)。目前使用的是頻率>350 kHz的高頻電。高頻電燒使氣道內(nèi)的病變凝固、汽化，可使大多數(shù)氣道梗阻患者的癥狀得到解除。該治療適應(yīng)證包括：結(jié)核或外傷引起的支氣管狹窄，術(shù)后或異物引起的肉芽腫，氣管或支氣管內(nèi)良、惡性腫瘤，以及引起氣道阻塞的良性病變?nèi)缰夤艿矸蹣幼儯ナ中g(shù)機(jī)會并具有阻塞表現(xiàn)的晚期支氣管癌等. 選擇高頻電進(jìn)行有效的支氣管腔內(nèi)治療，不但能取代外科手術(shù)，迅速緩解氣道阻塞癥狀，而且對良性腫瘤已成為一種終身治愈性治療技術(shù)[5]，既節(jié)約了治療費用，又避免了手術(shù)風(fēng)險及痛苦。

3氬等離子體凝切術(shù)

是一種新的電凝切技術(shù)-- 氬等離子體凝切術(shù)（argon plasma coagulation，APC），通過電離的氬氣將高頻電流輸送到靶組織，避免了電極與組織的直接接觸。APC技術(shù)的優(yōu)勢如下：①有效、安全，非接觸性使用，避免了因接觸治療而引起的探頭粘連。②有限的凝固深度，一般為3～4 mm（為單純高頻電的1/3），不易發(fā)生氣道穿孔，可大面積迅速止血，減少操作時間，氬氣電弧均勻、細(xì)密，形成的結(jié)痂也均勻牢固。③適應(yīng)證與激光及單純高頻電技術(shù)相同，但很少出現(xiàn)并發(fā)癥。④可安全地進(jìn)行堵塞支架的再通術(shù)（不會損傷金屬或硅酮支架）。⑤較少的煙霧、良好的視野、裝置輕便、易操作、費用低等。

APC技術(shù)于1991年即由Grund引入內(nèi)鏡治療，并已在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域中積累了很多經(jīng)驗。1994年德國醫(yī)師將APC技術(shù)引入了呼吸內(nèi)鏡的治療，近1O年國外APC技術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗表明，該技術(shù)在支氣管腔內(nèi)治療方面已經(jīng)可以完全取代高頻電及激光治療技術(shù)，更為重要的是其安全性高、費用低，未來將會成為支氣管腔內(nèi)治療的主流技術(shù)[6]。

APC手術(shù)時間，使氣道一次性貫通。一次較長的、有效的APC要好于隨后幾天的多次手術(shù) [7]但對基底部較寬及引起肺不張的腔內(nèi)腫瘤，則需多次逐漸清除，直到管腔開通為止 [8]APC只能處理突出于管腔內(nèi)的腫物，如果伴有軟骨環(huán)損害致管腔塌陷或管壁外壓致狹窄，只切除管腔內(nèi)腫物是不夠的，還應(yīng)考慮聯(lián)用支架行局部治療[9]。

4冷凍

1968年首次用于治療支氣管腫瘤。2002年中日友好醫(yī)院率先開展了硬式氣管鏡下冷凍治療，取得了較好的效果[10]。一般來說，腫瘤細(xì)胞比普通細(xì)胞對冷凍更加敏感[11]。冷凍對細(xì)胞、組織等造成損害的機(jī)制有：①細(xì)胞外的結(jié)晶對細(xì)胞擠壓并使其變形（冰擠壓效應(yīng)）；②細(xì)胞內(nèi)外同時結(jié)晶所導(dǎo)致的碾壓作用；③細(xì)胞脫水而導(dǎo)致細(xì)胞崩解；④細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)濃度的增高和細(xì)胞膜蛋白的變性；⑤組織內(nèi)血管收縮、血管壁滲透性增加、血液黏滯度增加等因素導(dǎo)致微血管血栓的形成。同時，冷凍還可引起炎癥反應(yīng)，增加免疫作用，產(chǎn)生特異性抗體，達(dá)到排斥腫瘤和特異免疫效果，并且冷凍治療對放、化療具有增敏效應(yīng)。這些對控制腫瘤生長、延長患者生存時間具有十分積極的作用。

冷凍治療通過凍結(jié)的細(xì)胞毒作用來破壞生物學(xué)物質(zhì)，凍結(jié)可使細(xì)胞內(nèi)的水結(jié)晶成冰，細(xì)胞停止分裂并融解，血流停止、微血栓形成。缺血性損傷在冷凍治療后的幾天中導(dǎo)致細(xì)胞壞死，這種生物學(xué)效應(yīng)也解釋了冷凍技術(shù)的延遲效應(yīng)。

凍結(jié)導(dǎo)致細(xì)胞破壞依賴如下條件：①冷卻速度要快；②融化速度要慢；③溫度盡可能達(dá)到最低；④需要反復(fù)的凍融。

冷凍療法的適應(yīng)證很廣泛，包括：惡性腫瘤的姑息性切除、良性腫瘤的切除、支架內(nèi)腫瘤再生長導(dǎo)致的阻塞、止血及異物的取出等。

冷凍療法具有很獨特的優(yōu)勢[12]： ①容易控制深度，因而氣道穿孔危險性最小。②不損傷氣道軟骨。③由于沒有高頻電效應(yīng)，因而可用于裝有起搏器的患者。④不損傷金屬或硅酮支架，可用于支架內(nèi)良、惡性組織增生的治療，并且刺激肉芽組織增生的作用最小。⑤由于冷凍的粘連作用便于取出各種異物，是取異物的最佳方法。⑥無失火危險，容易掌握，安全而費用低。

5微波治療

微波是一種高頻電磁波，頻率300～300000 mHz、波長1 m/n～1 m。生物醫(yī)學(xué)中常用的頻率為433、915、2 450 mHz。微波治療的生物效應(yīng)包括熱效應(yīng)及非熱效應(yīng)。熱效應(yīng)可增加局部血流和淋巴循環(huán)，受照組織代謝加強(qiáng)，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，改善營養(yǎng)，從而加速了組織的再生和修復(fù)能力，還可以提高組織的免疫反應(yīng)能力[13]。熱外效應(yīng)是指在治療時人體不感到熱的條件下所出現(xiàn)的生理反應(yīng)和治療作用。在無熱感微波治療中，神經(jīng)纖維再生加速，白細(xì)胞吞噬作用加強(qiáng)，急性炎癥的發(fā)展受阻抑等。

經(jīng)纖支鏡微波治療主要適用于：中央型肺癌伴有支氣管阻塞、不適于手術(shù)治療者；肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴支氣管阻塞者；氣道內(nèi)良性腫瘤或肉芽腫；各種原因所致的氣道內(nèi)狹窄；纖支鏡可視范圍內(nèi)的出血。但該法不適應(yīng)氣管重度狹窄、氣道外壓狹窄、周圍性病變和彌漫性出血 [14]。

微波組織凝固的特點是：止血效果好、對深層組織損傷小、損傷部位邊界清楚、無焦痂，也無即刻反應(yīng)；此外操作簡單、方便、安全。

6光動力治療

研究發(fā)現(xiàn)，目前公認(rèn)的PDT治療惡性腫瘤有3種主要的作用機(jī)制：①直接細(xì)胞殺傷機(jī)制。PDT通過光敏劑吸收光子的能量躍遷到激發(fā)態(tài)，產(chǎn)生單線態(tài)或三重態(tài)氧，并通過其氧化作用來攻擊細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞膜或蛋白質(zhì)的氧化損傷，當(dāng)氧化損傷的積累超過一定的閾值時，細(xì)胞便開始死亡[15]。②脈管損傷機(jī)制。腫瘤生長的營養(yǎng)來源主要是流經(jīng)腫瘤組織的血管，因此破壞腫瘤的血液供應(yīng)可延遲腫瘤的生長。③ 免疫應(yīng)答機(jī)制。PDT可激活機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)，這一過程是靠急性期蛋白、蛋白酶、過氧化物酶、活性氧等物質(zhì)完成的。

光動力治療所需要的設(shè)備包括軟性或硬性氣管鏡、光敏劑、630 nm的激光發(fā)生器及相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備如眼罩等。操作人員不但要熟悉氣管鏡技術(shù)，還必須熟悉醫(yī)療激光和光敏劑的應(yīng)用。操作過程首先經(jīng)靜脈注入合適劑量的光敏劑，經(jīng)過一定的間隔時間（通常1～2d，最長不能超過7d）后，通過氣管鏡應(yīng)用一定劑量與波長的光照射病變部位，一般對病變的作用深度可達(dá)5～10 m/n。48h后被照射的病變組織開始發(fā)生壞死，因此照射后1～2d，需對患者再次行氣管鏡檢查以清除壞死的組織。

光動力治療的適應(yīng)證：在美國、歐洲和日本是治療已經(jīng)不適合進(jìn)行外科或外照射治療的表淺腫瘤，以解除支氣管腔內(nèi)腫瘤所造成的氣道阻塞。光動力治療的反應(yīng)并不受腫瘤細(xì)胞類型的影響，亦可以應(yīng)用于已經(jīng)經(jīng)過外科手術(shù)、放療或化療治療后的患者。大約6o% ～80% 的早期黏膜癌患者對光動力治療可產(chǎn)生完全的反應(yīng)，從而達(dá)到徹底清除的效果。此外該治療方法也可解除大約80%支氣管腔內(nèi)腫瘤所造成的氣道阻塞。

光動力治療的禁忌證：除了氣管鏡檢查本身的禁忌證外，由于病變組織壞死脫落的延遲效應(yīng)，光動力治療不適于重度的中心氣道阻塞。已經(jīng)侵犯食管或大血管的腫瘤亦是禁忌證。此外患有血卟啉癥或?qū)饷魟┏煞诌^敏的患者亦不適合此項治療。

光動力治療的并發(fā)癥：除了氣管鏡檢查本身可致的并發(fā)癥外，光動力治療最常見的并發(fā)癥是皮膚光過敏，這種狀態(tài)在注射光敏劑后可持續(xù)長達(dá)8w。患者在皮膚光過敏時要避免光線的直接照射。局部并發(fā)癥包括治療后組織水腫、壞死導(dǎo)致的氣道阻塞暫時加重，腫瘤組織脫落后導(dǎo)致的氣管血管瘺或氣管食管瘺等。

7近距離放射治療

近距離治療是將放射源置在腫瘤內(nèi)部或附近進(jìn)行治療，是放射治療的一種形式。20世紀(jì)8O年代。由于纖維支氣管鏡（下稱纖支鏡）、支氣管腔內(nèi)激光治療、放射源Ir192的出現(xiàn)，特別是遙控后裝裝置的發(fā)明，使支氣管腔內(nèi)近距離放療得到了廣泛的應(yīng)用.根據(jù)放射源的放射性強(qiáng)弱，治療的劑量率被分為低劑量率（LDR）、中劑量率（IDR）和高劑量率HDR）。小于2Gy/h為LDR，2～lOGY/y為IDR，超過10Gy/h為HDR。支架置入的方法氣道支架置入較為常用的方法有[16] ①纖維支氣管鏡直視下鋼絲引導(dǎo)支架置人法；②x線透視下鋼絲引導(dǎo)支架置入法；③纖維支氣管鏡導(dǎo)向直視下支架置人法。除了以上3種方法外，國內(nèi)學(xué)者采用乳膠標(biāo)記環(huán)定位法纖維支氣管鏡輔助氣管內(nèi)支架置入術(shù)、雙鼻腔操作法纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)支架置人術(shù)均能成功置入支架[17-18。

對于某些腔內(nèi)惡性腫瘤，體外照射可能難于達(dá)到很好的療效，因此就出現(xiàn)了腔內(nèi)放療，其最早是用于宮頸癌的治療。1983年，Mendiondo首次將192 Ir經(jīng)支氣管鏡置人支氣管中進(jìn)行內(nèi)照射治療。近距離放射治療有如下特點：①局部治療劑量高、劑量變化梯度大、周圍正常組織接受劑量小；②照射時間短（最多10余分鐘）；③放射源能量低、易于防護(hù)；④治療有效距離短（5 mm～5 cm）。

支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤應(yīng)用近距離放射治療的主要目的是作為體外照射或其他治療的局部補(bǔ)充劑量及打通或維持氣道通暢、改善癥狀，實際上是一種輔助療法。

8支架治療氣道狹窄

引起氣管和主支氣管永久狹窄的主要疾病包括腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管淀粉樣變、氣管切開術(shù)后瘢痕形成或肉芽組織增生、長期氣管插管后氣管壁塌陷等。氣道狹窄以往治療多是手術(shù)切除，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，而且對于晚期腫瘤造成的氣道狹窄、狹窄較長或多次狹窄、術(shù)后復(fù)發(fā)再狹窄以及患者年齡大和一般情況差則不宜手術(shù)治療。氣管內(nèi)支架是治療氣管狹窄的有效方法[19]。目前臨床上使用的氣管支架主要有硅酮類、動力類和金屬類3 種類型， 金屬支架又包括鎳鈦記憶合金支架、不銹鋼支架、被覆內(nèi)支架等， 均為直筒網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)， 該類支架價格明顯高于硅酮類支架。近年來臨床采用以金屬支架為主的內(nèi)支架給氣管狹窄的治療提供了更為可靠的依據(jù)。氣管內(nèi)支架置入方法很多，大致分為兩種：一種為經(jīng)纖支鏡置入，另一種為經(jīng)硬鏡置入。氣管及食管支架置入均屬有創(chuàng)性治療， 但氣管支架置入不同于食管支架置入，氣管阻塞患者均有不同程度的呼吸困難和低氧血癥， 甚至發(fā)生呼吸衰竭， 加大了支架置入的風(fēng)險和難度；氣管支架置入者，當(dāng)纖支鏡或支架進(jìn)入狹窄部位時可造成氣管的完全阻塞引起窒息：支架金屬絲對氣管黏膜血管的侵蝕可引起大出血，導(dǎo)致術(shù)后咯血；支架移位主要由支架選擇不當(dāng)、置入不到位或劇烈咳嗽引起； 癌組織沿支架網(wǎng)眼長入造成支架內(nèi)再阻塞可引起肺不張復(fù)發(fā)。盡管氣管支架存在很多問題， 并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～20%，但它仍不失為一種治療氣管狹窄安全、有效、簡便的新技術(shù)。

術(shù)前患者均做肺部CT成像l6層螺旋CT檢查以確定氣管狹窄的部位和長度，病變部位用l～3mm層厚的薄層掃描，行三維重建及虛擬纖維支氣管鏡（virtual bronchoscopy），對病變支氣管壁的厚、有無鈣化及結(jié)核浸潤、狹窄部位上端和下端管腔的口徑、狹窄管腔的長度、狹窄氣管支氣管及其周圍的血管及與臨近器官粘連情況等進(jìn)行綜合評估。放置支架后肉芽組織增生導(dǎo)致氣道再狹窄的患者也在增多，盡管可以應(yīng)用APC及冷凍等方法切除肉芽組織使氣道再通，但肉芽組織很快再次增生導(dǎo)致氣道阻塞，為了維持氣道的通暢，可選擇腔內(nèi)放療的方法抑制腫瘤和肉芽組織的增生，以達(dá)到長久保持氣道通暢的功效。

支架置入并發(fā)癥：① 可發(fā)生支架置入的支氣管管腔黏膜萎縮，支架移位、感染；②促進(jìn)肉芽腫組織生長，致使氣道阻塞、支架難以取出或更換，常見于金屬類支架；③支架本身的機(jī)械損傷，如支架發(fā)生疲勞性折斷；④支架嵌入和穿透氣管壁；⑤ 出血、疼痛等。

9用氣管球囊擴(kuò)張

1984年，COHEN等[20]初次報道了球囊擴(kuò)張治療氣管支氣管狹窄，此后，這一方法逐漸被應(yīng)用于臨床。囊擴(kuò)張治療良性氣管支氣管狹窄的近期療效佳。李強(qiáng)等[21] 報道球囊擴(kuò)張治療良性近端狹窄的近期療效為100%，遠(yuǎn)期療效亦達(dá)到89.0%。

球囊擴(kuò)張術(shù)有引起支氣管黏膜撕裂而導(dǎo)致出血的潛在可能，故術(shù)前要求查出、凝血時問、血小板計數(shù)等指標(biāo)，并禁用任何抗凝或抗血小板藥物。所有病例術(shù)前行胸部CT和纖支鏡檢查，評估狹窄部位和范圍，選擇合適型號的球囊。

具體操作術(shù)前肌注阿托品0.5 mg，安定10.0 mg，用2%～1J多卡因作咽喉部噴霧麻醉。術(shù)中常規(guī)給氧，行心電、脈搏氧監(jiān)測。經(jīng)鼻插入纖支鏡，直視下將事先選擇好的球囊導(dǎo)管，經(jīng)纖支鏡的操作孔道送至狹窄段支氣管，并確定球囊遠(yuǎn)近兩端的位置正好位于狹窄段兩端后，用帶壓力表的槍泵向球囊內(nèi)注水。注水壓力根據(jù)氣道狹窄情況選擇35個大氣壓，通常由低向高依次遞增，擴(kuò)張時間為l3 rain。通常第一次擴(kuò)張時間可適當(dāng)短一些，以1 min為宜。如無明顯出血，可重復(fù)注水?dāng)U張。每次操作可反復(fù)擴(kuò)張3、4次。治療結(jié)束摘盡球囊內(nèi)水，壓力表顯示壓力為0后退出球囊導(dǎo)管。如擴(kuò)張后氣道直徑明顯增大，說明操作獲得了即時成功。如氣道直徑增大不明顯，可在1w左右重復(fù)行球囊擴(kuò)張。對于局部肉芽組織增生明顯的患者，擴(kuò)張治療前聯(lián)合采用低溫冷凍治療。

增生明顯的患者，擴(kuò)張治療前聯(lián)合采用低溫冷凍治療。

良性氣管支氣管狹窄是多種肺部疾病的并發(fā)癥，如支氣管結(jié)核、支氣管袖狀切除術(shù)或肺移植術(shù)后、結(jié)節(jié)病、氣管插管或造口術(shù)后等。患者常由于近端氣道的堵塞而發(fā)生咳嗽、喘息、活動后呼吸困難及反復(fù)發(fā)作的肺部感染。對即將發(fā)生呼吸衰竭的危重患者，首選外科切除或支架置入；在非緊急狀態(tài)下球囊擴(kuò)張被認(rèn)為是簡便、快速、有效和安全的重建氣道管徑的方法。[22-23]

FERRErrI等[24]報道球囊擴(kuò)張對纖維化病變較炎性病變、腫瘤、外源性壓迫、鈣化所致氣道狹窄的療效更佳。由于球囊放射狀擴(kuò)張狹窄的支氣管，所以尤其適用于環(huán)狀瘢痕狹窄。冷凍治療聯(lián)合球囊擴(kuò)張效果好的原因可能為冷凍治療消除炎癥，促進(jìn)纖維化過程，從而提高了療效。

10療效判斷

根據(jù)患者治療前后的主要癥狀、體征緩解情況，胸片或胸部CT掃描、支氣管鏡復(fù)查觀察病灶大小、氣道通暢情況為療效判斷依據(jù)，氣道狹窄的療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[25]①顯效：腔內(nèi)病灶完全清除，氣道恢復(fù)通暢；②部分有效：超過50%的狹窄管腔重新開放；③輕度有效：管腔狹窄改善不足50%，但患者自覺癥狀改善；④無效：未能改善管腔通暢狀態(tài)，臨床上無主觀和客觀改善的證據(jù)。

11總結(jié)

無論腔內(nèi)良性腫瘤、惡性腫瘤或是其他原因造成的氣道阻塞，激光（Nd：YAG）、高頻電、APe、微波、冷凍、光動力、腔內(nèi)局部放療等技術(shù)都可以運用。任何一種技術(shù)在有經(jīng)驗的術(shù)者手中都是有效的方法。具體應(yīng)用何種技術(shù)應(yīng)根據(jù)術(shù)者掌握的技術(shù)情況而定，因為很少有掌握全部技術(shù)的腔內(nèi)治療專家，所以所選擇的方法應(yīng)以術(shù)者所掌握的最熟練的技術(shù)。

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