宮腔鏡下手術治療子宮粘膜下肌瘤42例分析

摘要：目的 探討宮腔鏡下手術治療子宮粘膜下肌瘤的臨床應用價值。方法 回顧分析我院2013年1月～2014年5月32例子宮粘膜下肌瘤患者，術前根據B超及宮腔鏡檢查，均診斷為粘膜下肌瘤，其中0型18例，Ⅰ型16例，Ⅱ型8例，0型行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切術，Ⅰ型、Ⅱ型粘膜下肌瘤或合并肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤行宮腹腔鏡聯合手術。結果 0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤34例均在宮腔鏡下順利切除，Ⅱ型粘膜下肌瘤中5例經宮腔鏡手術一次成功，3例行腹腔鏡手術剔除殘存肌瘤。結論 宮腔鏡下手術治療0型及Ⅰ型子宮粘膜下肌瘤技術越來越成熟，具有出血少、創傷小、預后好、不影響生育等優點，值得臨床推廣，對于Ⅱ型粘膜下肌瘤仍需進一步探討。

關鍵詞：子宮粘膜下肌瘤；宮腔鏡手術

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，按肌瘤與子宮肌壁的關系分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤，其中粘膜下肌瘤占10～15%[1]，按肌瘤與子宮肌層的關系粘膜下肌瘤分為3種類型：0型為有蒂粘膜下肌瘤，未向肌層擴展，Ⅰ型無蒂，向肌層擴展<50%，Ⅱ型無蒂，向肌層擴展>50%[2]。隨著宮腔鏡技術發展，宮腔鏡下粘膜下肌瘤手術越來越廣泛應用到臨床。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2013年1月～2014年5月32例子宮粘膜下肌瘤患者，其中0型18例，Ⅰ型16例，Ⅱ型8例，12例為多發肌瘤，同時合并合并肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤。年齡24～45歲，有生育要求20例，32例均有月經量增多或陰道異常出血癥狀，肌瘤直徑小于5cm，術前均行B超及宮腔鏡檢查確診并了解肌瘤位置、分型、大小，評估手術可行性必要時行宮頸細胞學檢查排除宮頸病變，診刮排除子宮內膜病變。

1.2方法 0型行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切術，Ⅰ型、Ⅱ型或合并肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤行腹腔鏡監視下宮腔鏡手術。手術時間在月經干凈后3～7d內進行，術前行心電圖、血常規、凝血功能、陰道分泌物等檢查。手術前對宮頸進行軟化，選取藥物：米索前列醇片 400ug[3]口服或放陰道，手術患者在錐管內麻醉或全身麻醉下取膀胱截石位，需宮腹腔鏡聯合手術在臍部做1cm穿刺口，置入腹腔鏡，注入二氧化碳氣體建立人工氣腹，根據需要在下腹部選擇2～3個穿刺口，檢查子宮、附件及盆腔情況后開始宮腔鏡操作。探測宮腔深度，擴張宮頸口至10.5號，置入電切鏡，用5 %葡萄糖液為膨宮介質，膨宮壓力100～130 mmHg，0型粘膜下肌瘤觀察根蒂附著處，電切根蒂部變細后可用卵圓鉗夾持瘤體旋轉擰掉肌瘤，如肌瘤較大，需電切縮小瘤體，再次電切殘留瘤蒂。Ⅰ型、Ⅱ型子宮粘膜下肌瘤可用針狀電極切口肌瘤包膜，使肌瘤內突后行環狀電極電切，手術中適時靜脈應用縮宮素，使肌壁間肌瘤不斷隨子宮收縮被擠向宮腔，有利于手術操作和肌瘤的全部切除，同時增加手術安全性[4]。術中以腹腔鏡進行監護可預防子宮穿孔，合并肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤的患者行腹腔鏡下肌瘤剔除術。術后預防性使用抗生素頭孢呋辛48h。

2結果

0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤32例均在宮腔鏡下順利切除，Ⅱ型粘膜下肌瘤中5例經宮腔鏡手術一次成功，手術時間20～40min，術中出血量20～100ml，3例因肌瘤較大，手術時間超過40min行腹腔鏡手術剔除殘存肌瘤。術后1個月、3個月復診了解月經情況，常規行B超檢查，28例均恢復正常月經，經量正常，B超下無異常發現，4例失訪。有生育要求者術后3個月行宮腔鏡檢查，了解有無宮腔粘連情況，2例出現宮腔粘連，由于手術時間較短，粘連疏松，及時行宮腔鏡下鈍性分離。

3討論

隨著宮腔鏡技術的發展，宮腔鏡下粘膜下肌瘤剔除術越來越廣泛的應用于臨床，相比傳統手術，具有以下優點：①術中出血少，腸道干擾少，術后恢復快，患者痛苦小；②不存在子宮切口，減少了以后妊娠的風險；對于Ⅰ型、Ⅱ型粘膜下肌瘤手術風險較大，術中行腹腔鏡監測提高了手術的安全性，減少子宮穿孔的風險，可同時剔除肌壁間及漿膜下多發肌瘤。

但是宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切有一定的手術風險，掌握各種情況下的處理方法才能將風險降到最低。術中預防出血要辨別瘤體與子宮肌層的界限，防止切到子宮肌層導致出血，發現損傷血管應及時電凝止血，及時應用縮宮素，亦可在術后宮腔內放置氣囊尿管壓迫止血氣囊內注入10～30ml液體，留置6～24h后取出[5]，因宮腔鏡手術全靠電凝止血，電凝后局部焦痂形成，在1～2w后焦痂脫落時若局部血管未完全封閉，可發生陰道出血[6]，可給予對癥止血治療，或采用達因-35治療。較大的粘膜下肌瘤或Ⅱ型粘膜下肌瘤行宮腔鏡下電切術，手術時間較長，要注意預防稀釋性低鈉血癥的發生，盡量控制手術時間在1h之內，膨宮液吸收量小于1500ml，手術超過40min及時給予速尿減少血容量等措施，如出現稀釋性低鈉血癥發生，立即結束手術采取相應治療措施。

0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤行宮腔鏡下肌瘤電切術可一次性成功，臨床療效確定，是治療的最佳手術方式。對于Ⅱ型粘膜下肌瘤如手術中肌瘤內突不明顯，則手術風險較大，可采用二次宮腔鏡下電切，考慮患者對于二次手術的接受程度，我院采取腹腔鏡下監視手術，在手術時間較長，宮腔鏡下手術難度較大時及時采取腹腔鏡下剔除，避免了手術并發癥的發生，達到一次性手術治愈的目的。隨著手術經驗的積累，Ⅱ型粘膜下肌瘤在宮腔鏡下手術的成功率越來越高，但仍需進一步探討手術可行性及術中技巧。

綜上所述，宮腔鏡下手術治療0型及Ⅰ型子宮粘膜下肌瘤技術越來越成熟，具有出血少、創傷小、預后好、不影響生育等優點，值得臨床推廣，對于Ⅱ型粘膜下肌瘤仍需進一步探討。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008.1：269.

[2]夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].鄭州：河南科學技術出版社，2003，1：98.

[3]馮力民，王雅暉，王偉娟，等.米索前列醇用于宮腔鏡檢查的治療的臨床觀察[J].中國實用婦科與產科雜志，2002，18（11）：685.

[4]李風，王小雷，宮華芳，等.宮腔鏡手術治療子宮粘膜下肌瘤248例分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2007，9，23（9）：710.

[5]關錚.現代宮腔鏡診斷治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2001，1：236.

[6]洪紅.達因-35治療子宮粘膜下肌瘤宮腔鏡術后子宮出血的臨床觀察[J].右江醫學， 2012，40（20）：218.

編輯/孫杰