小兒丙泊酚血藥濃度與BIS之間的關系

摘要：丙泊酚化學名為2，6-雙異丙基苯酚，是一種起效迅速的短效全身靜脈麻醉藥，起效時間約為30～40 s，單次快速給藥后麻醉時間很短，約為4～6 min，臨床上主要用于全身麻醉誘導和維持，重癥監護患者輔助通氣治療時的鎮靜等。麻醉深度判斷的指標中腦電雙頻譜指數（bispectral index，BIS）最具代表性[1]，BIS值隨丙泊酚血藥濃度的升高而下降[2]。由于小兒呼吸和心血管系統代償機制尚不健全，麻醉時容易出現呼吸抑制和血流動力學波動，而丙泊酚對呼吸和血流動力學的影響與其注射速度密切相關，所以本研究設立了以BIS值調控麻醉深度，避免了丙泊酚血漿濃度的波動。

關鍵詞：丙泊酚；小兒麻醉；BIS值；血藥濃度

1丙泊酚的藥理作用

丙泊酚具有很強的催眠、麻醉作用，2.5 mg/kg上臂靜脈注射后僅一個臂-腦循環時間即開始作用。睡眠時間和劑量有關，2.0～2.5 mg/kg約為5～10 min。次催眠劑量可產生鎮靜及遺忘。它有輕度短暫的止痛作用，麻醉期間尚需芬太尼等鎮痛藥合用。它能使顱內壓正常或高的患者顱內壓下降。與小劑量芬太尼合用能消除氣管內插管引起的顱內壓上升。它還能使腦代謝氧耗率（CMRO2）下降約36%，急性缺血性損傷后丙泊酚有腦保護作用。它能使眼內壓下降30%～40%。丙泊酚最明顯的作用是血壓下降，2.0～2.5 mg/kg使收縮壓及平均動脈壓下降25%～40%，同時心輸出量/心臟指數下降約15%，心搏指數下降約20%，體循環血管阻力下降約15%～25%，左心室搏出功指數也下降約30%。血壓下降是由于血管擴張及心肌抑制，而血管擴張又與交感神經活動減少及對血管平滑肌的直接作用有關。丙泊酚誘導后心率沒有明顯改變。血壓下降而無反射性心動過速說明壓力反射受到抑制。丙泊酚抑制呼吸，誘導劑量可造成呼吸暫停，發生率約為25%～30%，若與阿片類藥物合用，呼吸暫停的發生率更高。CO2通氣反應及缺氧通氣反應也都受抑制。丙泊酚不抑制腎上腺皮質功能，故可用于ICU患者的鎮靜。它還具有明顯的抗嘔吐作用。對肝、腎功能無明顯影響。

2丙泊酚在小兒麻醉中的臨床應用

丙泊酚為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速且功能恢復完善，術后惡心嘔吐發生率低等優點，但丙泊酚具有劑量依賴性的血壓降低、呼吸抑制，還包括與其特殊結構和以脂肪乳劑為載體有關的注射痛、高脂血癥、過敏反應、血栓靜脈炎、細菌感染等。丙泊酚的麻醉恢復速度超過任何其他靜脈麻醉藥，與吸入麻醉藥七氟醚恢復時間相同，小兒從丙泊酚麻醉中恢復平穩，惡心、嘔吐的發生率低，與七氟醚相比，無明顯術后躁動，患兒入手術室后出現哭鬧，可以先靜脈注射1～2 mg/kg的丙泊酚，術中若患兒疼痛有肢體活動時，可以追加1 mg/kg，必要時追加阿片類鎮痛藥，小兒丙泊酚誘導劑量較成人高50%，誘導劑量的丙泊酚在小兒可引起心率下降10%～20%，平均動脈壓降低約10%～25%，注射過快可引起呼吸抑制，對呼吸和血流動力學的影響與其注射速度密切相關。

3腦電雙頻指數在小兒麻醉中的臨床應用

腦電雙頻指數（簡寫BIS）基于統計學理論，是由時域、頻域和高階頻譜參數相結合而得到的復雜經驗參數，它的獨特之處在于它利用大量的臨床數據，證明鎮靜、深睡眠狀態之間具有相關性，將腦電信號的不同雙頻譜描述整合，將多個不同的腦電圖變量綜合成為一個單一變量，并用0～100分度表示，數字變小表示大腦的抑制程度加深，直觀準確地反映大腦皮質功能狀態及其變化。1997年FDA批準BIS作為監測麻醉深度和鎮靜水平的指標，進入臨床應用和研究階段。在靜脈全麻藥中，丙泊酚的麻醉深度與BIS值的相關性好（P<0.0001），能準確監測單純的丙泊酚麻醉的深度。臨床上常通過觀察血壓、心率等生命體征以及體動來評估麻醉深度，結果往往造成麻醉過深或過淺，給患者造成不利的影響，尤其是對小兒，有研究表明同等麻醉深度下小兒的BIS值要高于成人，而且有較大的個體差異，且受多因素影響[3-5]。但也有研究表明BIS在小兒丙泊酚靜脈全麻下的腦電監測中具有良好的應用價值[6-8]，小兒與成人在清醒狀態及意識消失點的BIS值沒有統計學差異[9]，因此BIS值可作為小兒麻醉深度的判斷標準，提供準確、客觀、便利的數據。麻醉方面的研究顯示，BIS值85～100代表正常狀態，65～85代表鎮靜狀態，40～65代表麻醉狀態，<40可能呈現爆發抑制，手術期間一般推薦將BIS值維持在45～60[10]，腦電雙頻譜指數可指導使用丙泊酚，避免丙泊酚過量，確保患兒呼吸、心率平穩，加快術后患兒從麻醉中恢復。

4小兒丙泊酚血藥濃度與BIS之間的關系

在靜脈麻醉藥物中，BIS與丙泊酚血藥濃度的相關性為0.905[11]，呈負相關性，但丙泊酚在小兒麻醉中的應用存在個體差異，因為與成人相比，兒童的肝腎功能及其他器官發育不完善，影響藥物的分布、代謝等，要達到相似的血藥濃度，需要BIS的監測，通過實驗研究發現BIS能很好的監測麻醉深度，為避免小兒麻醉中丙泊酚血藥濃度的波動，可以采用丙泊酚泵注的方法，丙泊酚達到穩態血藥濃度后，間隔一定時間抽取橈動脈測定丙泊酚血藥濃度，采用高效液相色譜儀測定丙泊酚的血藥濃度[12]，可以繪制丙泊酚血藥濃度與BIS之間的關系曲線；丙泊酚的血藥濃度與藥效之間有密切的關系，通過監測其血藥濃度，可以調整給藥方案，達到理想的麻醉深度，指導臨床合理用藥。

5結論

小兒麻醉中合理使用腦電雙頻指數監測能夠指導丙泊酚的用量，調控麻醉深度，使麻醉效果滿意，血流動力學穩定，術畢蘇醒快，提高麻醉的安全性，尤其對未進行氣管插管的兒童，避免出現呼吸抑制，BIS的監測對兒童無任何危害，操作簡單，是值得推廣的麻醉深度監測指標。

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編輯/肖慧