三鏡聯合治療膽總管結石78例臨床觀察

摘要：目的 觀察、探索腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯合微創治療膽總管結石的適應癥、手術時機及優勢等臨床價值。方法 78例患者手術均取得成功。其中69例患者首次手術利用十二指腸鏡行逆行胰膽管造影聯合取石網籃取石、十二指腸鏡行內鏡下鼻膽管引流術（Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD），1w后再次手術腹腔鏡下膽囊切除術（Laparoscopic cholccyatcctomy，LC），留置鼻膽管4～7d；9例患者首次手術內鏡下取石失敗，手術中行ENBD，鼻膽管引流術。再次手術利用腹腔鏡直視下切除膽囊，再行膽總管切開，膽道鏡直視取石網籃取石，術后留置鼻膽管4～7d。結果 78例患者膽總管均未留置“T”管引流，再次手術后7d行鼻膽管造影，均無明顯結石，膽道通暢，次日予以拔出鼻膽管，出院。所有患者無膽瘺、膽道感染、出血等并發癥，4例患者ERCP術后出現一過性輕度胰腺炎。結論 微創治療膽囊及肝外膽管結石是目前治療、研究的主打方向，“三鏡”聯合微創技術具有創傷小、并發癥少、恢復快、診斷率高、殘石率低、成功率高等優勢，但具有操作難度大、技術要求高等難點。因此，在熟練掌握傳統開腹膽道手術技能及腹腔鏡、內鏡技術基礎上，“三鏡”聯合微創治療膽總管結石是完全可行的。

關鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；十二指腸鏡；膽總管結石

1846年10月16日美國波士頓麻省總醫院完成首例在乙醚下實施無痛手術宣告外科手術告別了野蠻外科的時代，亦是微創外科開始的標志。微創外科已經成為現今外科世界的主流。我國1991年成功完成首例腹腔鏡膽囊切除術（LC），標志著Langenbuch的外科時代一去不復返。時至今日，95%膽囊切除可行LC，75%的膽管結石可以經過內鏡取出[1]。但膽總管結石往往合并有膽囊結石，很難通過單一或兩鏡聯合取出，為進一步探索膽道微創治療，我院自2012年1月～2015年9月完成“三鏡”聯合治療膽總管結石患者78例，現歸納、總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 入組病例78例，男性48例，女性30例，年齡35～74歲，平均年齡47歲。臨床診斷：慢性結石性膽囊炎，膽總管結石。全組78例患者手術前行B超和上腹部核磁及膽道水成像均提示：膽囊結石合并慢性結石性膽囊炎，膽總管結石，膽囊壁厚度0.5cm～0.7cm，膽總管直徑在0.9cm～1.3cm，結石大小不等。78例均伴有皮膚鞏膜黃染及膽紅素、轉氨酶升高。

1.2方法 患者入院行常規術前檢查，無明顯手術禁忌癥。擇期行ERCP加ENBD。患者十二指腸鏡插管成功，尋找到十二指腸乳頭。在十二指腸鏡可視的情況下，將造影導管置入十二指腸乳頭。用1%稀釋的泛影普安行膽道造影。通過放射影視了解膽道結石具體情況。在放射影視的監視下沿造影導管置入導絲至膽總管內，退出造影導管，置入取石網籃取石，必要時行十二指腸乳頭切開術（EST），取石完畢沿導絲逆行置入鼻膽管、引出體外，固定，引流。本組取石失敗9例患者均為結石嵌頓，行EST加ENBD術。3～7d黃疸明顯消褪，各項實驗室化驗指標正常或基本正常，可行LC或LC加LCBDE手術。ERCP取石失敗患者應盡早行LC加LCBDE手術，本組9例均在第2d手術。建立氣腹，入腹，探查腹腔，切除膽囊，膽囊床電凝止血。ERCP取石失敗患者切除膽囊后充分游離膽總管，于膽囊管與膽總管匯合處下方經探及鼻膽管或穿刺抽吸膽汁證實膽總管位置，沿縱軸銳性切開膽總管。置入膽道鏡切口，自上而下探查膽總管，取石網籃取石（如有較大結石和不規則結石存在，可行膽道取石鉗膽道鏡直視下碎石，取石）。行LCBDE患者取石結束后，經膽道鏡證實無結石殘留，膽總管內有鼻膽管患者行5-0可吸收帶針縫線一期連續縫合，經鼻膽管注入生理鹽水，膽道持續加壓，未及明顯縫合口外溢。取出標本，放出腹腔氣體，關閉切口。

2 結果

本組78例患者手術均順利完成，行LCBDE患者膽總管均一期縫合，均未出現膽瘺、膽道出血、反流性胃炎、腹瀉等并發癥，4例患者ERCP術后出現一過性輕度胰腺炎。所有患者實施ERCP加ENBD，術后當天腹部疼痛明顯緩解，術后4～6d，實驗室各項指標均恢復正常或基本接近正常，達到了很好的減黃、減壓效果。2例患者出現小結石殘留，因為鼻膽管的存在，經二次十二指腸鏡取石順利取出。經治療78例患者出院均無體外引流管，各項功能指標均正常，生命體征平穩，飲食、睡眠、二便正常。所有患者出院隨診半年均未出現膽道狹窄及膽道結石復發，無明顯消化道不良癥狀。

3 討論

膽囊結石及膽總管結石是普通外科常見病，其成石的原因仍不明[2]。腹腔鏡行膽囊切除術已成為切除膽囊的金標準[3]，傳統的膽囊結石及膽總管結石采用開腹膽囊切除、膽總管切開取石術，具有創傷性大、恢復慢、住院時間長、危重患者耐受性差、“T”管長期引流等不足，促使如何能實現治療微創化，成為一個夢想。

1975年川井和永井首先實施ERCP加ENBD獲得成功。此方法將膽道結石的診斷和治療有機、合理的結合在一起，為下一步治療奠定基礎。術中十二指腸鏡逆行鼻膽管造影可直觀、清晰的明確膽道直徑、結石大小、形狀，有無膽道畸形、腫瘤等情況，為進一步診斷、治療奠定真實、可靠影像學資料。十二指腸鏡行內鏡下鼻膽管引流術將鼻膽管經鼻引流至體外，可起到有效膽汁引流、膽道減壓。同時，可完成膽管灌洗、注藥、造影，完成引流膽汁的細菌培養及藥敏試驗，為進一步抗炎治療奠定實驗室理論基礎。1974年德國醫師ClaSSen和日本醫師Kawai最先報導了EST術[4]。有報道其成功率已達到90%以上[5]。具有創傷小、可重復性，低死亡率，恢復快等優點，但其并發癥發生率為10%左右[6]。膽總管因受取石網籃、結石大小等情況的影響，往往無法取出結石。EST術可提高膽總管結石取出率，術后聯合ENBD術可有效緩解因EST術出現十二指腸乳頭處水腫，影響膽汁引流，加重膽道高壓，增加誘發胰腺炎等并發癥的發病幾率。本組患者中只有4例患者ERCP術后出現一過性輕度胰腺炎。鼻膽管的置入為進一步手術時術中探尋肝外膽管提供了較為準確的標記，亦為鼻膽管在總膽管探查、取石術中代替T管，實現一期縫合奠定了基礎[7]。但此法亦具有咽喉部不適；膽道逆行感染，誘發或加重膽管炎；誘發胰腺炎可能；鼻膽管脫出、堵塞可能；內環境紊亂；加重進一步手術治療麻醉插管的難度及氣管插管墜出的幾率等不足。

我院利用鼻膽管的支撐，在膽道鏡直視下行膽總管結石取石技術，大大擴展了LCBDE的適應癥。術后腹壁切口基本觀察不到，患者及其家屬容易接受；創傷小，手術較為安全、可靠，術后疼痛輕，腹腔粘連輕；成功率高，本組病例無術后殘留，如有殘留結石，因為鼻膽管留置，可經內鏡行再次取石術。

目前能否一期縫合，仍處于爭論中[8，9]。本組所有病例在完成LC加LCBDE后均實現膽總管的一期縫合，因術前成功完成鼻膽管體外引流，于膽總管內起到替代“T”支撐作用，有效緩解膽總管壓力。鼻膽管在術后一般5～7d造影后拔出。無一例患者發生膽瘺。

4 結論

膽總管結石一直以來被廣大醫療工作者認為是微創外科的禁地。我院經過三鏡聯合技術使得微創治療膽總管結石變得可行性。三鏡聯合治療方式具有創傷小、恢復快、并發癥少、診斷率高、殘石率低、成功率高等優勢，同時具備膽道一期縫合、院外無體外引流管等特點。有較高的使用價值，表現出傳統手術無可替代的優勢。三鏡聯合治療膽總管結石在治療過程中同樣具有不可回避的不足。其技術要求高，器械操作要求熟練，器械依賴性強，故要實施此手術術者須經正規、反復、多次實踐才能實現。同樣，此手術仍需要強硬技術的麻醉及臨床醫護管理團隊。只有這樣才能體現三鏡聯合真正微創治療。三鏡聯合即利用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯合應用可最大限度地發揮各自的技術優勢，取長補短，避免了單一的十二指腸鏡、腹腔鏡或膽道鏡治療方式的不足。

參考文獻：

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[9]索運生，張明哲，尹思能，等.腹腔鏡膽總管切開取石后膽壓變化[J].中國微創外科雜志，2006，6（1）：21-22.編輯/倪冰冰