基層醫師抗生素不合理應用及對策

摘要：筆者多年在基層工作經驗、分析總結，通過闡述基層醫師因醫療條件受限、及醫學知識不足，臨床上濫用抗生素的表現，并針對性作出合理應用抗生素的方法和意義，從而使廣大醫務工作者充分認識到抗生素合理應用的重要性和必要性。

關鍵詞：基層醫師；濫用抗生素；合理；方法

目前醫療技術不斷發展，抗生素應用十分普遍，使細菌性疾病得到控制，特別是基層農村，給廣大患者帶來了福音。從而探討在臨床工作，正確、合理、有效使用抗生素指導臨床用藥有十分重要的意義。

1 抗生素不合理應用分析

1.1抗生素盲目應用 由于基層醫療條件受限，缺乏一些必要的輔助檢查，對一些疾病病因難于作出明確診斷；又不能開展藥敏試驗及細菌培養，所以對抗生素盲目應用，把抗生素當成\"萬能藥\"。例如：病毒性感冒、咽炎、喉炎，牙痛、角膜炎、頭痛、腹瀉、甚至于婦科中痛經、月經不調，風濕、外科扭傷等。

1.2不合理的聯用 由于醫學知識所限同時盲目追求療效，對藥物機理、相互作用拮抗不掌握，錯誤認為尿道炎甚至是三聯：頭孢類+替硝唑+氧氟沙星，以至于造成有些患者一看病就要抗生素兩聯以上，一種抗生素以為不起作用。

1.3同一類藥物重復連用 頭孢類連用青霉素類；氨芐西林連用青霉素很常見，其次奧硝唑連用甲硝唑、替硝唑，小諾霉素連用阿米卡星等，此外十分嚴重的是除抗生素外活血化淤藥兩樣、三樣聯用，如血塞通聯用丹參聯用紅花。

1.4不合理的其他應用 常見的有殺菌劑聯用抑菌劑，頭孢類聯用阿奇霉素、頭孢類聯用克林霉素十分普遍，還有青霉素聯用紅霉素等；拮抗作用抗生素聯用，林可霉素聯用紅霉素、林可霉素聯用卡那霉素，甚至克林霉素與阿米卡星聯用加重神經-肌肉接頭阻滯作用。

1.5劑量不合理 最主要的問題是劑量偏大、療程不足。有些基層醫生盲目追求所謂\"療效\"，縮短療程、盲目加大劑量；不參考藥物半衰期，不掌握血藥濃度，有些門診圖方便將一天幾次抗生素量一次輸完，如上述不合理應用普遍是頭孢噻肟鈉3.0g聯用青霉素800萬或1000萬；頭孢噻肟鈉3.0g聯用氨芐西林5.0g，甚至用頭孢他碇3.0g聯用替硝唑1.0g左氧氟沙星0.4g等。

2 合理使用抗生素

抗生素應用原則：抗菌藥物的應用和其他藥物應當遵循\"安全、有效、經濟\"這一總原則，為了更加合理使用抗生素，有以下幾點供參考。

2.1明確診斷是否選用抗菌藥物治理 急性細菌性感染選用抗生素是必要的，但是病毒性感染卻沒有必要。如前所述；咽炎、流感及上呼吸道感染大部分為病毒性感染，只用抗生素是無效的，至于扭傷、月經不調，應用抗生素起不到治療作用，還會有副作用。

2.2合理正確使用抗生素的劑量、療程，給藥時間、方法應合理。一般不用低劑量、療程不宜過長；適量延長給藥間隔、避免頻繁換藥方式（使血藥濃度達到有效的抑菌濃度水平）[1]；抗菌藥物的治療作用取決于有效血藥濃度（cmax），應注意到當劑量相同時、提高滴注速度或調節滴注時間，可使cmax值升高。

2.3合理停用抗生素或換用抗生素 一般而言，臨床上換用抗生素用到血象正常、體溫正常、臨床癥狀消退后72～96h為宜；如果是重癥感染，可以適當延長；急性感染若抗生素療效不佳，可以于48～72h考慮換用抗生素，避免抗生素頻繁更換。

2.4關于抗菌藥物的聯合應用 聯合應用抗生素目的是為了達到協同抗菌、降低毒性、減少細菌耐藥性產生；不同種類抗生素聯合應用可表現為協調、累加、無關、拮抗四種效果。

2.4.1聯合用藥指針 ①病原體不明嚴重感染；②單一藥物不能有效控制的混合感染；③感染部位為一般抗菌藥物不易透入者；④聯合用藥的協同作用可使單一抗菌藥物劑量減少，因而減少不良反應；⑤為防止耐藥菌株的發生而需要長期使用抗生素類藥物而該類藥物極易產生抗藥性，如結核菌。

2.4.2聯合用藥原則 抗菌藥對細菌的作用性質可分為四類，1類繁殖期殺菌劑；B-內酰胺類、青霉素類、先鋒霉素族。Ⅱ類禁止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類。Ⅲ類速效抑菌劑；四環素類、大環內酯類、氯霉素、林可霉素。Ⅳ類慢性抑菌劑；如磺胺類。同類抗菌藥由于作用部位相近，不一定產生協同作用，且可使不良反應相加。Ⅰ、Ⅱ類聯合應用可獲得增強作用，比如青霉素類破壞細菌細胞壁完整性，從而利于氨基糖苷類進入細胞內發揮作用，但同時應注意的是氨基糖苷類與頭孢類合用，有可能導致腎毒性增強，臨床應利弊分析應用。Ⅱ、Ⅲ類聯合應用常有相加作用，因為Ⅱ、Ⅲ類抗菌藥作用機理是干擾敏感菌的蛋白質合成，只是干擾的環節不同。Ⅲ、Ⅳ類聯合應用一般可獲得相加作用。Ⅰ、Ⅳ類合用對兩者的作用無重大影響，但一般不主張聯合，若有聯合應用指征時亦可合用。Ⅰ、Ⅲ類聯合應用產生拮抗作用，臨床上應加以避免。

2.4.3聯合應用注意事項 為了避免增加患者經濟負擔、減少不良反應發生率或導致雙重感染，聯合應用必須有明確指征，權衡利弊，嚴加控制，聯合應用時，一般宜限兩種抗菌藥，最多也不應超過三種。

合理用藥和減少藥源性疾病是未來提高藥學服務質量，保證患者健康的巨大系統工程。合理應用抗生素是提高療效、降低藥物不良反應發生率及避免或減少二重感染，延緩耐藥菌株的產生、降低醫療費用；反之如果抗生素應用不合理，可導致甚至是災難性后果。為了使基層醫師臨床用藥水平進一步提高，有以下建議供參考；①認真貫徹執行衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》標志著我國抗菌藥物臨床應用管理進入法制化、制度化軌道；②不斷提高醫務人員醫德醫風教育，一切從患者利益出發、樹立良好醫德醫風，蔚然成風；③加強基層醫務人員隊伍的培訓和學習，與時俱進提高醫學新知識；合理使用抗生素，造福子順后代。

參考文獻：

[1]楊寶峰.藥理學[M].第8版.人民衛生出版社，2013.

編輯/金昊天