持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理中的應(yīng)用及思考

隨著衛(wèi)生政策調(diào)整，醫(yī)療科技與信息技術(shù)蓬勃發(fā)展，醫(yī)院多元化經(jīng)營(yíng)模式出現(xiàn)，醫(yī)療糾紛頻發(fā)等，使得醫(yī)院面臨嚴(yán)峻的質(zhì)量挑戰(zhàn)。未來(lái)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的發(fā)展趨勢(shì)，放眼外部，是集團(tuán)化、專科化；著手內(nèi)部，是提升內(nèi)部管理水平，改變服務(wù)模式，打造核心競(jìng)爭(zhēng)力。為了在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中求得生存和發(fā)展，醫(yī)院必須高度關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，用科學(xué)的管理方法持續(xù)改進(jìn)，實(shí)施以最優(yōu)化滿足患者需求，最大化提高患者滿意度為中心的可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略。

1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)概述

1.1定義 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous Quality Improvement， CQI ）是現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓和核心，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。CQI鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者通過持續(xù)反復(fù)地自我詢問“我們應(yīng)當(dāng)怎么做？”“我們是否能做得更好？更有效率？更有效益？更快？更及時(shí)？”，以不斷改進(jìn)實(shí)踐過程，改善患者結(jié)局，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高患者滿意度和群體健康水平。

1.2 特點(diǎn) ①以服務(wù)對(duì)象為中心，②重視過程改進(jìn)，③將測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)作為最低起點(diǎn)，④通過層層領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)，盡可能使全體人員充分發(fā)揮潛能提高質(zhì)量，⑤注重預(yù)防而非監(jiān)督，⑥質(zhì)量改進(jìn)是循環(huán)的、持續(xù)向上的、永不停止的過程，是建立在新的基礎(chǔ)上的突破。

1.3 CQI的框架模型 醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)必須考慮3個(gè)重要因素：①結(jié)構(gòu)--包括人、技術(shù)、資金等資源，②過程—主要指臨床實(shí)踐過程（如臨床路徑）和行政管理過程（管理的層級(jí)任務(wù)），這是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的核心部分。③結(jié)局—患者接受醫(yī)護(hù)干預(yù)后的期望結(jié)果，也包括成本的節(jié)約和照護(hù)質(zhì)量的提高。開始一個(gè)新的結(jié)構(gòu)和過程改進(jìn)，要考慮此改進(jìn)是否能達(dá)到預(yù)期結(jié)果，若不能達(dá)到，是否有更好的方法；若達(dá)到了預(yù)期結(jié)果，則進(jìn)一步考慮如何達(dá)到高效率低成本的最優(yōu)結(jié)果，見圖1。

圖1 CQI框架模型

2 CQI常用的的理論方法

精益管理和六西格瑪工具是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)常用的兩種理論工具。精益管理源自日本豐田汽車公司豐田生產(chǎn)體系的一整套現(xiàn)代科學(xué)管理模式，包括從顧客需求出發(fā)精確地確定產(chǎn)品價(jià)值，確認(rèn)產(chǎn)品的價(jià)值流，優(yōu)化產(chǎn)品價(jià)值流讓其流暢無(wú)阻，并通過顧客需求形成拉動(dòng)式生產(chǎn)，追求盡善盡美這五個(gè)精益原則。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，主要是通過消除流程中的浪費(fèi)來(lái)增加產(chǎn)品和服務(wù)對(duì)客戶的價(jià)值。六西格瑪（Six Sigma）管理是美國(guó)企業(yè)為進(jìn)一步提高產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)而改善企業(yè)業(yè)績(jī)而發(fā)明的一種質(zhì)量管理新方法。其核心是將所有的工作視為一種流程，實(shí)現(xiàn)無(wú)缺陷的過程設(shè)計(jì)，并采用量化的方法分析現(xiàn)有流程中影響質(zhì)量的因素，找出最關(guān)鍵的因素加以改進(jìn)從而達(dá)到更高的顧客滿意度。組織實(shí)施六西格瑪?shù)年P(guān)鍵是創(chuàng)建一支致力于流程改進(jìn)的專家團(tuán)隊(duì)，并確定團(tuán)隊(duì)內(nèi)各種角色及其責(zé)任，形成六西格瑪組織體系，其由高層領(lǐng)導(dǎo)、倡導(dǎo)者、資深黑帶、黑帶、綠帶組成。近年來(lái)，這兩種起源于汽車電子行業(yè)的管理理論，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)質(zhì)量管理并取得成效。

2.1 CQI在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用 大多研究報(bào)道，運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，優(yōu)化工作流程，可使醫(yī)院感染質(zhì)量控制達(dá)到一個(gè)較好的水平。具體方法包括：由醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員組成CQI項(xiàng)目組，主管醫(yī)療副院長(zhǎng)擔(dān)任項(xiàng)目組組長(zhǎng)，醫(yī)院感染質(zhì)量持續(xù)提高的CQI方案由院CQI項(xiàng)目組計(jì)劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評(píng)價(jià)，下設(shè)若干個(gè)醫(yī)院感染CQI小組-醫(yī)院感染制度CQI小組、消毒隔離CQI小組、傳染病預(yù)防控制CQI小組、抗菌藥物合理使用CQI小組及各個(gè)病區(qū)/科室醫(yī)院感染CQI小組。各小組按照PDCA循環(huán)實(shí)施10個(gè)步驟：（P）選擇課題→現(xiàn)狀調(diào)查→設(shè)定目標(biāo)→分析原因→確定主要原因→確定對(duì)策→（D）按對(duì)策實(shí)施→（C）檢查效果→是否達(dá)到目標(biāo)→（A），若達(dá)到目標(biāo)，鞏固措施，總結(jié)和下一步打算；若未達(dá)到目標(biāo)，重新分析原因。院項(xiàng)目組及質(zhì)量管理部按照質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)對(duì)整個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估。或形成由醫(yī)院、感染管理科和臨床科室組成的三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)，明確各級(jí)人員職責(zé)， 強(qiáng)調(diào)各職能、臨床、醫(yī)技科室的相互協(xié)調(diào)、配合和支持，改善工作流程，強(qiáng)化醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，做好常規(guī)性綜合監(jiān)測(cè)及衛(wèi)生學(xué)動(dòng)態(tài)檢查的同時(shí)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，條形碼監(jiān)測(cè)滅菌物品質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理等，從各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行過程質(zhì)量控制，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量， 真正降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

2.2 CQI在護(hù)理管理中的應(yīng)用 自2010年開始，在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開展以“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”為主題，以“患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意”為目標(biāo)的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。為達(dá)此目標(biāo)，全國(guó)各家單位陸續(xù)開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方式，設(shè)立有效監(jiān)管機(jī)制，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行全面改進(jìn)創(chuàng)新，并根據(jù)結(jié)果反饋信息持續(xù)跟進(jìn)，提升護(hù)理服務(wù)水平， 提高患者滿意度， 取得良好的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。實(shí)踐證明有效的管理辦法包括：首先建立完善三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理體系，即“護(hù)理部、質(zhì)量控制組、病區(qū)質(zhì)控小組”三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理體系， 促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理機(jī)制的正常運(yùn)行；護(hù)理部加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督措施的落實(shí)， 充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)量監(jiān)控員在護(hù)理質(zhì)量控制中的作用；根據(jù)護(hù)理工作類別，成立質(zhì)量控制組及由護(hù)士長(zhǎng)直接管理的病區(qū)質(zhì)控小組[1]。創(chuàng)新護(hù)理管理各環(huán)節(jié)，改進(jìn)排班模式，公平公正建立績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)網(wǎng)格式分組管理。研究發(fā)現(xiàn)保障優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的核心因素仍然是“護(hù)士的專業(yè)能力”，因此，將護(hù)士專業(yè)能力和操作技能的培訓(xùn)作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)[2]，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)做“優(yōu)”康復(fù)護(hù)理[3]，運(yùn)用六西格瑪方法提高患者出院健康教育知曉值[4]，可減少患者住院時(shí)間，降低再入院率提高患者滿意度。

2.3 CQI在各專科疾病管理中的應(yīng)用 近年來(lái)，將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念和方法用于臨床各科室的研究報(bào)道說(shuō)明，CQI可以顯著改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療護(hù)理成本消耗，提高患者滿意度。林麗妍等人研究報(bào)道，通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)急診科護(hù)理管理，暢通了反饋渠道，獲得了較高的患者滿意度。楊驊等人應(yīng)用精益管理方法中5S、面條圖、可視化管理等工具和方法，針對(duì)重點(diǎn)問題，按照“總體規(guī)劃、分步實(shí)施”的原則，對(duì)綜合醫(yī)院門診進(jìn)行流程改造，探索整合式預(yù)約服務(wù)，建立符合各科實(shí)際的普通門診個(gè)性化分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)模式，有效縮短了預(yù)約患者和隨機(jī)就診患者的候診時(shí)間。尹海星指出通過護(hù)士積極參與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高了門診輸液患者靜脈穿刺護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。任軍紅等人通過開展導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，采取綜合控制措施并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效降低了導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率。谷一梅指出ICU護(hù)士臨床給藥過程中的安全管理，將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理模式與優(yōu)化護(hù)理工作流程相結(jié)合， 可消除用藥護(hù)理差錯(cuò)隱患，降低差錯(cuò)發(fā)生率，保障患者用藥安全。

3 思考

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念和管理方法目前已用于國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，并取得了一定成效。但筆者認(rèn)為要全面貫徹、落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)于醫(yī)院服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)，必須首先創(chuàng)建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)文化氛圍，強(qiáng)化管理者、實(shí)踐者、研究者各級(jí)醫(yī)護(hù)工作人員CQI意識(shí)，通過定期開展培訓(xùn)、國(guó)際交流學(xué)習(xí)，全院參與，增加對(duì)組織結(jié)構(gòu)、實(shí)踐環(huán)節(jié)和組織內(nèi)、外部環(huán)境的系統(tǒng)理解，因地制宜地建立科學(xué)有效的CQI機(jī)制。

此外，就目前CQI國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀看，還存在一些問題：比如大多研究缺乏清晰的概念框架指導(dǎo)；大多局限于預(yù)測(cè)因子的單一效應(yīng)研究；測(cè)量指標(biāo)不夠精準(zhǔn)等，這些均需在今后研究中進(jìn)一步探討。綜上，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效實(shí)施需要領(lǐng)導(dǎo)層的高度重視和支持，通過系統(tǒng)思維，將精益管理和六西格瑪方法巧妙結(jié)合，嚴(yán)格控制醫(yī)療環(huán)節(jié)各個(gè)過程，客觀分析數(shù)據(jù)，得出可靠結(jié)論并不斷反饋，才能不斷提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。

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