重度燒傷后應激性潰瘍的診治

摘要：目的 探究重度大面積燒傷后應激性潰瘍的發病原因及診治方法。方法 對2002年6月～2013年6月收治的嚴重燒傷患者166例，傷前無消化系統疾病，傷后進行并發應激性潰瘍的15例患者進行臨床觀察。結果 166例重度燒傷患者中，并發應激性潰瘍者15例，發病率為9%。并發應激性潰瘍者15例中死亡4例，病死率為26.66%。結論 嚴重燒傷后應激性潰瘍的發生與休克、感染等應激因素有關，并可在一定程度上反應燒傷患者病情的預后。保護胃腸粘膜功能和恢復胃腸道功能在燒傷救治中占有極為重要的地位。因此積極消除誘發因素、加強制酸、早期進食、保護胃黏膜、應用生長抑素、必要時手術治療，同時加強創面處理和抗感染治療是防治燒傷后應激性潰瘍的有效方法。

關鍵詞：嚴重燒傷； 應激性潰瘍； 治療；出血

嚴重燒傷后發生于胃十二指腸的潰瘍稱為Curling潰瘍。應激性潰瘍不僅發生于胃十二指腸，也可發生于食管、小腸等處，是嚴重燒傷患者常見的消化道并發癥，不僅發病率高，而且還可以致大出血，危及生命。早期使用H2受體阻滯劑對預防應激性潰瘍有明顯的幫助，但發病率仍較高。為了減少嚴重燒傷后消化道應激性潰瘍發生，我們對我院2002年6月～ 2013年6月收治的嚴重燒傷并發應激性潰瘍患者的臨床資料進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 2002年6月～2013年6月我院共收治重度燒傷患者166例，其中男性98例，女性68例，年齡在16～71歲。燒傷面積在30%～94%，III燒傷在13%～52%。并發應激性潰瘍15例。15例并發應激性潰瘍患者中，燒傷后休克癥狀明顯或休克期渡過不平穩者4例，創面出現不同程度感染者5例，吸入性損傷者4例，合并有心、肺、腎功能不全者2例。

1.2嚴重燒傷并發應激性潰瘍的診斷：主要根據病史臨床表現和輔助檢查。但需警惕，約20%的應激性潰瘍患者無明顯臨床表現。①燒傷并發應激性潰瘍患者多伴有休克期渡過不平穩，出血前可能有上腹隱痛、，甚至出冷汗、煩躁不安、面色蒼白等前驅癥狀； ②創面情況較差，有感染或膿毒癥敗血癥表現；③患者有嘔血、 便血、 柏油樣便等出血表現； ④大便或胃液潛血實驗陽性； ⑤纖維胃鏡檢查證實有胃黏膜出血。

1.3方法 ①積極治療原發病： 應激性潰瘍多以燒傷休克及全身重度感染為原發病。積極控制休克感染的發展，是治療的關鍵。一旦診斷明確，立即用乳酸林格氏液或右旋糖酐、血漿代用品等擴容，密切注意出血速度，監測生命體征，必要時輸血；②止血： 靜脈應用止血藥，常規給予立止血1U，補液過程中加用氨甲環酸、維生素K垂體后葉素等； ③制酸： 使用 H2受體阻滯劑，法莫替丁20mg，12h靜注一次。或者奧美拉唑首次80mg，以后40mg靜注，2次/d，并動態觀察胃液 p H值，根據胃液酸度調節給藥間隔；④飲食治療： 如果出血量不大，早期給予牛奶豆漿等流質飲食，口服氫氧化鋁凝膠20 ml；⑤生長抑素治療： 如果制酸后胃液PH在7.0以上仍出血不止者，可用生長抑素治療，0.1mg每6h一次緩慢靜滴。當出血被止住后，治療持續 2～3d ，防止再次出血； ⑥局部應用止血藥物： 口服冰鹽水 100m l+去甲腎上腺素 8 mg ， 每 4h1次； ⑦創面及全身支持治療： 反復出血的患者，多合并感染，積極處理創面，全身抗感染治療。調節水電解質及酸堿平衡，反復多次輸血糾正貧血及低蛋白血癥等治療。

2結果

166例嚴重燒傷患者中并發應激性潰瘍者15例，并發應激性潰瘍發病率為9%。并發應激性潰瘍者15例中： 死亡4例，病死率26.66 %； 痊愈11例，其中6例經治療2～3d后出血停止，3例治療5d后出血停止，另2例反復出血，經積極治療后好轉。

3結論

嚴重燒傷并發應激性潰瘍多發生于重度休克，延遲復蘇，嚴重感染的患者。其發病機制可能是： ①胃粘膜缺血缺氧： 嚴重燒傷后體內血液發生重新分布，胃腸黏膜微循環障礙，以致胃腸血流灌注不足。持續的胃腸道低灌注以致使胃黏膜上皮細胞處于缺血缺氧狀態，酸性代謝產物增加。此外，缺血再灌注后產生的大量氧自由基和兒茶酚胺，可導致胃腸黏膜血管持續性收縮，胃黏膜分泌減少，也可使胃黏膜屏障受到破壞。這些因素都將導致胃黏膜缺血、糜爛、壞死， 黏膜屏障損害，最終發生應激性潰瘍。②粘膜屏障受損：燒傷后胃內PH值迅速下降。大部分學者認為高胃酸在應激性潰瘍的發生中的作用是肯定的，并指出保持胃內容為p H 6 .5時則不會發生潰瘍[3]胃酸分泌改變：因為盡管胃酸分泌在嚴重燒傷后已明顯降低，但是胃酸分泌量已經超過了黏膜所能耐受的范圍，胃液中H+返流入黏膜內，導致胃 p H值下降，仍可造成胃腸黏膜的損害。研究表明，應激性潰瘍時基礎胃酸排出量與損害的嚴重性呈正相關。因此我們認為，在嚴重燒傷后常規應用抗酸治療是胃腸黏膜屏障功能已受損傷的情況下防治應激性潰瘍采取的一重要的補救措施。嚴重燒傷并發應激性潰瘍應提倡早期預防。分析本組資料顯示嚴重燒傷后許多應激因素均可引起應激性潰瘍致消化道出血，主要原因是休克期度過不平穩，全身性感染和臟器并發癥等，而且其發生率與燒傷面積呈正相關，燒傷面積越大，發病率越高。可見加強對燒傷休克、感染和臟器并發癥等主要誘因的防治可以降低應激性潰瘍的發病率和病死率。早期要素飲食對胃黏膜有保護作用： 嚴重燒傷后早期進食和谷氨酰胺攝入可減少應激性潰瘍的發生。自80年代以來，早期腸道營養能夠減少應激性潰瘍發生率的觀點得到廣泛的認同。其機理是早期腸道營養不僅可減少腸道缺血再灌注損傷，而且可促進腸黏膜生長、更新、分泌及運動。對早期不能口服者則留置胃腸鼻飼，并動態觀察胃液pH值，常規口服氫氧化鋁凝膠20 m l，3次/d，根據胃液酸度調節給藥間隔，通過胃管鼻飼前回抽胃液便能及早發現少量出血。谷氨酰胺是一種非必需氨基酸，人體可自身合成，在維持腸黏膜代謝、功能、結構及黏膜屏障中起重要作用。除以上保守治療措施外，根據病情需要必要時也可考慮手術治療。建議術前宜做胃鏡檢查，最好明確出血部位后再手術，以便正確判斷出血部位、程度 縮短手術時間，減少術后并發癥的發生。

參考文獻：

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編輯/許言