腹腔鏡膽囊切除手術(shù)術(shù)后膽漏的探討

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的術(shù)后膽漏的預(yù)防及處理措施。方法 對本院2008年8月～2015年2月完成的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC） 1683余例患者的診斷及LC治療進行系統(tǒng)回顧，對手術(shù)操作過程進行系統(tǒng)總結(jié)，手術(shù)常規(guī)顯露前后膽囊三角區(qū)，完全顯露膽囊管及膽囊動脈，判斷正確無誤后再離斷膽囊動脈及膽囊管，膽囊管夾閉保證確實可靠。結(jié)果 共發(fā)生膽管損傷6例（%），無因LC致膽道損傷并發(fā)膽漏導(dǎo)致死亡病例。結(jié)論 規(guī)范LC操作技術(shù)，遵循一定的操作原則對于防止術(shù)后膽漏，可降低膽管損傷的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；膽漏

Discussion of Postoperative Biliary Leakage after Laparoscopic Cholecystectomy

XU En-wen

（Department of General Surgery，Danyang People's Hospital，Danyang 212300，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To investigate the prevention and treatment of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods 1683 cases of laparoscopic cholecystectomy （LC） in our hospital from 2008 to February 2015 were reviewed. The diagnosis and treatment of LC were reviewed. The operation procedure was summarized. The gallbladder triangle area was revealed， and the cystic duct and cystic duct were revealed. To determine the correct the gallbladder artery and cystic duct， and to ensure the reliable operation of the cystic duct. Results bile duct injury occurred in 6 cases （%）， and there was no mortality of biliary tract injury caused by LC. Conclusion LC operation technology， followed by a certain operating principle for preventing postoperative bile leakage， can reduce the incidence of bile duct injury.

Key words：Cholecystectomy； Laparoscopy； Bile leakage

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）仍然存在一定的合并癥[1]。本文總結(jié)我院自2008年8月～2015年2月行LC 1683例患者進行診斷及LC治療，進行系統(tǒng)回顧，探討LC術(shù)后膽漏的防治。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組LC1683例，男562例，女1121例，男：女為1：1.99，年齡18～90歲，平均46歲，其中膽囊結(jié)石1498例，膽囊息肉138例，非結(jié)石性膽囊炎6例。合并有不同程度的高血壓357例、糖尿病142例、心肺功能不全69例，冠心病永久起搏器安裝1例，冠心病心臟導(dǎo)管介入1例，全組均采用閉合法建立氣腹，以四孔法或三孔法（四孔法為主）完成LC。急性膽囊炎265例，其中膽囊積膿26例，膽囊管開口于右肝管者2例，肝內(nèi)膽囊24例，膽囊動脈異常者167例；副肝管6例，膽囊直接開口于膽總管5例，超短型膽囊管13例；膽囊管與膽總管并行者11例；上腹部手術(shù)史者32例；長期慢性膽囊炎致三角區(qū)結(jié)構(gòu)不清楚者152例；膽囊與膽總管無法剝離而轉(zhuǎn)開腹63例，膽囊管十二指腸瘺3例，膽囊癌3例。

1.2術(shù)前準備 嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，對于其中B超及CT檢查了解膽道情況，必要時行MRCP檢查，了解膽道變異情況。術(shù)前泛影普胺皮試；常規(guī)準備造影劑泛影普胺，或碘海醇造影。對心肺功能差的，術(shù)前注意查肺功能及心臟彩超。

1.3方法 皆為氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

患者體位采用頭高、左斜各15°臥位，盡可能充分顯露膽囊及Calot's三角區(qū)。臍上緣做一弧形切口，開放式建立氣腹，維持氣腹壓力1·33～1·87kPa（10～15mmHg）。插入10mm的trocar腹腔鏡，探查進腹時有無副損傷及膽囊周圍情況。腹腔鏡監(jiān)視下按常規(guī)入另外3個trocar，入抓鉗及電凝鉤后，用常規(guī)LC方法操作。常規(guī)對周圍臟器的探查，急性炎癥膽囊腫脹嚴重需先行膽囊穿刺減壓。正確判斷膽囊三角，確定肝門右側(cè)的肝裂及膽總管平面，抓鉗夾住膽囊頸并反復(fù)顯露前后膽囊三角， 緊貼著膽囊頸壁分離膽囊三角，盡量鈍性分離三角區(qū)，確認膽囊壺腹的內(nèi)上側(cè)方是膽囊壁，其上方無管道樣結(jié)構(gòu)，對膽囊管及膽囊動脈分別夾閉，膽囊動脈與膽囊管實在無法剝離分開時，不可強行分離而易導(dǎo)致出血，在已明確膽囊管與膽總管關(guān)系的基礎(chǔ)上，可一并將其套扎。從膽囊床上剝離膽囊并電灼燒之，三角區(qū)出血不宜直接凝灼，又無法確切鉗夾血管的近端時，先用紗塊壓迫至無明顯出血后再做處理，常規(guī)取出膽囊，膽囊解剖不清，三角區(qū)分離過多，膽囊三角炎癥較重者常規(guī)放置J-P管。

2 結(jié)果

腹腔鏡下完成手術(shù)時間30～150min，平均48min。置引流管781例，留置時間1～7d，引流總量30～240ml，平均51ml。除上述13例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者外，另有2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽汁瘺再次手術(shù)探查，其余病例術(shù)后住院時間2～5d。術(shù)后發(fā)生膽漏6例， 4例置入引流管，引流通暢，無膽汁潴留積聚及腹膜炎癥狀，行保守治療。膽管損傷1例，5-0可吸收線間斷縫合，膽管內(nèi)支撐管放置時間為3個月。膽囊管結(jié)扎線脫落一例，再次手術(shù)鎖扣夾結(jié)扎。

3 討論

據(jù)報道腹腔鏡膽囊切除術(shù)后漏診腹內(nèi)其他疾病的發(fā)生率不足1%[2]。我們腹腔鏡膽道損傷1例，損傷明顯較低，考慮同手術(shù)習(xí)慣，技巧，解剖異常等更加注意。特別是注重一下幾個方面。

3.1術(shù)前評估 術(shù)前對開腹手術(shù)及造影做充分準備：選開腹手術(shù)：①膽囊壁增厚大于8mm；②萎縮性膽囊炎，膽囊萎縮嚴重者；③合并膽總管結(jié)石；④疑有Mirizzi綜合征；⑤疑有膽囊十二指腸瘺者。術(shù)前CT檢查，親自閱片，觀察膽囊頸部與膽總管的距離，膽囊周圍水腫的程度，往往能估計手術(shù)難易程度，做好心理準備。必要時行MRCP檢查。行經(jīng)膽囊管的膽道造影或膽總管穿刺造影可判斷膽管走行方向、管徑變化的信息不僅使術(shù)者對手術(shù)的難度有了更加充分的估計，也將更有利于增強術(shù)者完成手術(shù)的信心。

3.2手術(shù)中調(diào)整心態(tài) ①術(shù)中對周圍臟器全面的探查，不過分追求手術(shù)速度。正確判斷膽囊三角，確定肝門右側(cè)的肝裂及膽總管平面，反復(fù)牽引及松弛膽囊和膽囊管，檢查肝十二指腸韌帶是否松弛，防止把右肝管或細的膽總管、肝總管錯認為膽囊管是造成膽道損傷的主要原因之一；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)Calot's三角均粘連嚴重、解剖困難，要結(jié)合術(shù)前肝功能及近端膽管是否擴張，考慮是否存在Mirizzi綜合征可能；③要充分認識膽囊管變異：匯入肝總管后壁；膽囊管匯入右肝管；膽囊直接開口于膽總管，膽囊管極為擴張、縮短，頸部有結(jié)石嵌頓如Mirizzi綜合征；④易發(fā)生膽管損傷潛在的危險性：膽囊缺如，Calot三角纖維化、三角區(qū)肥厚；嚴重粘連膽總管有可能被牽拉向右或成角，急性膽囊炎、膽囊脹大、過度肥胖、局部出血、解剖變異、肝門區(qū)脂肪沉著膽囊頸部結(jié)石嵌頓膽總管不容易顯露、肝十二指腸韌帶松弛，全身情況差，醫(yī)生的疏忽大意和過于自信。出血時禁止盲目鉗夾或縫合止血。對術(shù)前資料及對手術(shù)難度做充分估計， 部分膽囊結(jié)石緊密嵌頓于頸部壁內(nèi)，無法提拉和分離，僅能將其前壁切開，取出結(jié)石；⑤充分顯露前后三角：三角區(qū)肥厚時，對前、后三角區(qū)仔細分離，清晰顯露三角區(qū)各個管狀結(jié)構(gòu)，避免傷及異位的膽管，膽囊底部或膽囊頸部與周圍粘連時考慮是否存在膽囊十二指腸瘺可能，盡量應(yīng)用剪刀銳性分離；分別靠近膽囊頸部切除膽囊或行次全切除術(shù)，粗大的膽囊管周圍密集分布曲張的靜脈叢而靠近膽囊頸管結(jié)扎離斷行膽囊切除術(shù)。但是，當(dāng)膽囊三角區(qū)關(guān)系不清，或脂肪過多難以解剖的LC術(shù)中，如此苛求，反而容易因小失大。此時，緊貼著膽囊壁分離才是上策，必要時緊貼膽囊壁連續(xù)上鈦夾，夾閉一段，切開一段，直至完全渡過危險的三角區(qū)。

抓鉗夾住膽囊頸并反復(fù)顯露前后膽囊三角，由膽囊壺腹部進行分盡量敞開膽囊三角區(qū)，確認膽囊壺腹的內(nèi)上側(cè)方是膽囊壁，其上方無管道樣結(jié)構(gòu)；順逆結(jié)合：順行切除不便時，可與逆行切除法結(jié)合，靈活處理。尤其是膽囊異位或急性炎癥期，導(dǎo)致三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)改變或三角區(qū)發(fā)現(xiàn)暫時無法確認的管狀結(jié)構(gòu)時，順逆結(jié)合的操作，可以使三角區(qū)的處理更加安全。

參考文獻：

[1]Panpimanmas S. K.Complications of laproscopic cholecysteetomy and their management[J]. HePatogastroenterology，2004，51：9-11.

[2]Gal I，Szivos J，Jaberansari MT，et al. Laparoscopic cholecystectomy： risk of missed pathology of other organs[J].Surg Endosc，1998，12（6）：825編輯/金昊天