神經外科術后并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者的治療探討

摘要：目的 探討神經外科術后并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者的臨床治療。方法 回顧分析2014年6月～2015年6月在我院治療的36例神經外科術后并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者臨床資料，給予補液、胰島素、補鉀、預防感染治療后，對比治療前后患者生化指標變化情況。結果 32例患者9～14d后清醒，各項生化指標均恢復正常，2例生化指標恢復正常，但未清醒。1例患者休克無法糾正，死于心力衰竭，1例合并肺內感染死亡；治療前后血漿膠體滲透壓。血鈉以及血糖等生化指標明顯改善，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 神經外科術后并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者，應該及時糾正脫水、水電解質紊亂，積極治療誘因，預防控制感染，至臨床搶救的關鍵。

關鍵詞：神經外科術；高滲性非酮癥糖尿病；昏迷

臨床中神經外科術后并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷的發生率相對較低，臨床發生容易被原癥狀隱匿，并且患者本身大部分無糖尿病史，不容易被發現。所以，臨床中很難及時發現，一旦發生病死率極高[1]。高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者病理生理變化主要是高血糖、高血漿滲透壓，從而造成嚴重的低血癥、脫水。臨床及時給予不也治療，并且預防抗感染治療是關鍵。本文作者結合2014年6月～2015年6月在我院治療的36例神經外科術后并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者臨床資料，具體分析臨床補液、胰島素、補鉀、預防感染治療后臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月～2015年6月在我院治療的36例神經外科術后并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者臨床資料為研究對象，其中男性患者20例，女患者16例，年齡23～69歲，平均年齡（54.61±2.13）歲。其中8例患者伴隨糖尿病史，平均血糖（11.2±0.81）mmol/L，發病均為術后5～9d。腦血管病術后14例，重度腦外傷8例，垂體瘤術后9例，腦膜瘤術后5例。

1.2臨床表現 患者均表現為血糖突然升高，36例患者血糖26.43～46.92mmol/L，血鈉151.12～180.09mmol/L，血漿膠體滲透壓350～450mmol/L[2]。高血糖引起滲透性利尿，早期尿量增多，并且均有不同程度的脫水、癲癇樣抽搐，表現為與術后神經系統體征不符的昏迷癥狀。

1.3方法 所有患者停用一切可誘發高滲性非酮癥糖尿病昏迷的藥物，主要包括脫水藥、利尿藥、糖皮質激素以及抗癲癇藥。如果患者伴有顱內高壓增重，應該權衡利弊給予利尿藥物。

1.3.1補液 患者均嚴重脫水，及時給予補液。補液量可以依據患者的質量的10%～15%來計算，補液等滲液，快速靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液1000～2000ml，促進低血容量休克患者的搶救。對于不能確定血漿是高滲狀態時，不要輕易輸入低滲溶液，否則會引起溶血或者水分進入細胞內，從而加重腦水腫，加重神經系統的損害。補液的前4h補補液總量的1/3，然后8～12h內補總量的50%+尿量，其余的24h內補足[3]。對于血糖降至12.9～16.7mmol/L時，可以改用5%葡萄糖，充分補液后血壓任然低于正常患者，應該給予全血或者血漿補液。在整個補液的過程中，要仔細觀察患者的心肺功能，水電解質平衡情況，必要時給予中心靜脈壓監測。

1.3.2胰島素治療 在患者血糖>33.3mmol/L時可以給予胰島素加生理鹽水靜脈滴注，每小時以4～8U胰島素的輸入量輸入，每2h監測一次血樣，血糖如果下降不明顯，可以酌情增加胰島素的輸入量。如果患者血糖降至13.9～16.7mmol/L時，改用靜脈滴注5%的葡萄糖。待患者可以進食后，給予皮下注射胰島素。

1.3.3補鉀 患者失鉀后可達5～10mmol/kg體質量，加之早期血容量不足，血鉀正常或者輕度升高，在輸入大量液體后，血鉀會迅速的下降，容易出現嚴重低血鉀。所以應該注意監測和及時補充，并且仔細監測尿量[4]。

1.3.4預防感染 高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者后期容易出現較難控制的感染，是臨床出現肺感染死亡的主要原因，所以早期應該給予預見性的抗生素治療。

1.4統計學分析 研究數據采用SPSS 12.0 軟件進行處理，采用t或者χ2進行檢驗，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2 結果

32例患者9～14d后清醒，各項生化指標均恢復正常，2例生化指標恢復正常，但未清醒。1例患者休克無法糾正，死于心力衰竭，1例合并肺內感染死亡；治療前后血漿膠體滲透壓。血鈉以及血糖等生化指標明顯改善，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

高滲性非酮癥糖尿病昏迷多發于老年人，常見的誘因有感染、手術外傷、靜脈內高營養以及某些藥物，例如脫水藥、利尿藥、糖皮質激素、免疫抑制劑等。神經外科術后患者通常由于多種誘因引起高滲性非酮癥糖尿病昏迷，為有效預防腦水腫而限制液體的入量。所以，在神經外科手術后并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷高于其他的科室，在臨床中使用大量脫水后，應該適當地補充液體量。

神經外科術后5～9d發生高滲性非酮癥糖尿病昏迷的患者中，多數患者無糖尿病史，而部分患者發生昏迷癥狀被原發性神經外科疾病所隱匿，臨床中不能及早的發現高滲性非酮癥糖尿病昏迷。早期的治療十分關鍵，是降低病死率的關鍵[5]。早期及時補充血容量，糾正休克，如果延誤治療，會造成不可逆的神經功能損害。本文2例患者死亡，1例患者休克無法糾正，死于心力衰竭，1例合并肺內感染死亡。術后監測患者血糖水平有重要的臨床意義，尤其是對昏迷癥狀加重，又不屬于神經外科原發病癥狀的患者，應該高度懷疑為并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

臨床治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷，重點是補液，等滲溶液以生理鹽水為首選，尤其是有休克的患者。而5%的葡萄糖溶液也是等滲溶液，但是其糖的濃度學血糖的50倍，加胰島素中和后，還是會暫時增加血糖的濃度，所以不適用。早期顯示輸入大量的液體，容易造成心力衰竭，可以監測中心靜脈壓來預防。臨床治療過程總需要注意，患者的高血糖狀態是一種應激反應，可以維持血容量的作用，延遲休克的發生。故早期維持心、腦、神燈重要器官的關注，可以預防和延遲休克。

參考文獻：

[1]王政乾， 張英豪.鼻飼大量補液搶救腦卒中合并高血糖高滲非酮癥性昏迷48 例[J].中國實用醫藥，2013，5（8）：45-56.

[2]崔曉艷. 老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診治進展[J].中國熱帶醫學，2014，10（3）：90-93.

[3]申圣愛，太鴻梅，蔡洙哲，等.聯合鼻飼補液法搶救高滲性非酮癥糖尿病昏迷22 例臨床分析[J].中國社區醫師：醫學專業，2014，13（35）：34-37.

[4]葉任高.內科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：812-813.

[5]魏東光，朱樹干，仇紅，等.神經外科高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療[J].中華神經精神病雜志，2001，27（2）：146-147.

編輯/安樺