淺談PPH術后出血的處理方法

摘要：目的 總結PPH術后出血的治療經驗。方法 回顧分析2011年～2015年PPH術后出血的治療方法：先用500ml冰鹽水+0.1%腎上腺素1mg反復灌腸，冰鹽水達到清理腸道，快速使視野干凈、清晰的目的。腎上腺素有收縮小血管，達到止血目的。同時在局麻下行粘膜下\"8\"字縫合術，肛門內油紗肛管填塞止血治療36例。 結果 36例患者出血情況全部得到即刻控制，觀察7～10d，無1例再出現發生。 結論 該方法處理PPH術后出血，安全、有效、及時、低廉、使棘手的問題簡單化，大大提高了處理的成功率，值得推行應用或同行借鑒。

關鍵詞：PPH術后；出血；止血方法

PPH（吻合器直腸粘膜環切術）術是1998年意大利Anronio Longo醫生提出的用吻合器經肛門環形切除直腸下端粘膜及粘膜下層組織約4cm，對端吻合后將下段脫垂的內痔組織向上提到肛管內將肛墊懸吊；又由于痔的血循環也受到一定程度的阻斷，從而痔組織也縮小，減輕了痔脫垂，因此術后看不到原來脫垂的內痔。由于手術不侵犯肛管組織，齒線及皮膚，因此PPH術后疼痛輕，手術時間短（10min），住院時間短，恢復快，復發率低。但術后出血是PPH術后一個非常常見，處理較為棘手的并發癥。一般而言，術后早期出血多為活動性出血，與吻合口本身因素相關，通常需再次手術處理，后期出血常為反復少量出血，影響因素復雜需綜合處理。影響因素主要有：①器械因素[1]，吻合器的硬度，密度，高度，組織相容性。②技術因素[1]：吻合的高度，深度，粘膜下血腫的處理。③血管因素：血管分布異常。④體質因素：凝血功能異常，基礎疾病，炎癥性腸病等。一般術后7～10d出血最多。2011年～2015年采用冰鹽水+腎上腺素反復灌腸后行粘膜下層\"8\"字縫合治療PPH術后出血36例患者，臨床療效良好，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組36例，男15例，女21例，年齡20～70歲。臨床表現：PPH術后2～10d出現腹脹，肛門墜脹，強烈便意感，便血，出血量約300～800ml，肛門鏡下確認為創面活動性出血，聽說腸鏡下可見大量鮮血和血凝塊。

1.2方法 首先患者取右側臥位，用500ml冰鹽水+0.1%腎上腺素1mg反復灌腸至肛門排出液清亮為止。然后患者取胸膝位，常規消毒，鋪巾，局部麻醉，待肛門括約肌松弛后插入肛門鏡，邊退邊找出血點。找到出血部位后，用小圓針4號線行粘膜下層\"8\"字縫合[2]，術后肛內置肛管油紗壓迫止血。臥床休息24h，并予以預防感染，補液對癥治療。

2結果

36例患者大出血情況全部得到即刻控制，觀察7～10d，無1例再出血發生，20例患者得到12～36個月隨訪，患者無肛門墜脹不適和異物感，16例患者肛門鏡檢查腸壁無異常。

3討論

3.1 PPH應用范圍 對內痔、混合痔[2]、環狀痔、嚴重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。脫垂性痔瘡，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期內痔或以內痔為主的混合痔，用的pph微創無痛技術，在脫肛的治療方面具有創傷小，恢復快，不易復發等明顯優勢.pph微創技術，該手術是用一種\"pph吻合\"的特殊手術器械，通過對直腸黏膜及黏膜下層組織進行環形切除，有效治療直腸脫垂。尤其是環形一圈的痔瘡，特別適合中老年人、注重效率的白領人群及傳統治療復發者、伴有輕度脫肛與直腸粘膜內脫的患者。

3.2注意事項 PPH的治療機理為環行切除痔核上方的一段黏膜，同時將遠近兩端直腸黏膜吻合，使脫垂的肛墊組織上提，另外因切除、吻合黏膜的同時，也阻斷了部分血液供應，使過分增生擴張的肛墊區血管因血供減少而部分萎縮，從而達到PPH離合器阻止其下垂的目的。其最佳適應癥應為三期內痔、環狀混合痔，并發低位直腸黏膜脫垂也是適應癥。

作為一種新的治療方法，因未損傷肛墊區組織，不影響其對排便的反射，肛墊對肛門的關閉增壓作用亦未受到影響，因此從理論上說，此種治療方法是符合現代痔治療原則的。從手術結果來看，療效不錯。

問題是該方法引進國內時間不長，遠期療效尚待觀察，而且并發癥也是有一些的，例如：術后并發大出血，吻合口感染等，另外我們從一些報道也發現，有些并發癥相當嚴重，包括腸瘺、直腸陰道瘺、盆腔感染引致敗血癥等，而且還有死亡的報道。國外有專家介紹說，部分病例16個月后，有復發。

3.3術后要點 術后便秘或腹瀉的飲食護理：該手術后一般要求患者48h前后開始排便，1次/d，大便以質軟呈糊狀為佳，以避免當大便排出經過創面時摩擦造成損傷和疼痛加劇。如術后3d尚無便意者，指導患者適當增加一些含植物油脂的食物，如芝麻、肉湯等，也可晚上睡前用開水沖服少量麻油或蜂蜜，經上述食療后，一般能排出大便。若不能排出，可用開塞露小灌腸。若術后出現腹瀉時，指導患者進食清淡、易消化的食物，注意飲食衛生，禁食生冷。并可飲濃茶已利小便而使大便成形，必要時可用止瀉藥。

術后排便困難的飲食護理：術后當日或第2d，多因麻醉影響，手術刺激，傷口疼痛或敷料壓迫，引起反射性膀胱頸部括約肌疼痛、痙攣致術后排尿困難。此類患者應飲濃茶或糖開水使尿量增多，刺激膀胱，增強尿意，也可放松壓迫傷口的敷料，促使排尿。仍不能排尿者，遵醫囑給予導尿。

飲食結構與痔瘡治愈有密切關系。若食物過細過精，會造成腸蠕動減慢，引起便秘，導致肛門直腸部位靜脈曲張；若食物中辣椒或胡椒攝入過多，則會刺激肛門直腸，造成肛門直腸部位血管充血擴張；若飲食攝入過多或攝入過粗食物，易造成術后大便次數過多，引起傷口感染；若在手術前后飲食調理得當，不僅能使手術順利進行，而且對創面的修復起到重要作用，還能減輕疼痛，有利于傷口愈合，同時可防止和減少術后并發癥的發生。

3.4 PPH術后出血 常規方法直接肛管油紗壓迫止血，填塞后肛門雖未外血液流出，但部分患者仍有隱性出血，血液流入腸腔形成血凝塊，出血并未完全終止，取出紗布后有再次活動性出血風險。采用0.9%冰鹽水500ml+0.1%腎上腺素1mg清潔灌腸后，冰鹽水既有止血作用，又有清理腸道，清潔創面作用。使視野清楚，便于清創縫合。腎上腺素有收縮血管作用，使靜脈滲血、小動脈出血立即終止，從而達到止血作用，如有大的動脈出血行粘膜下層\"8\"字縫合[2]。從而達到雙重止血作用，使止血可靠，防止二次出血。

綜上，該方法處理PPH術后出血安全、有效、及時、便捷，尤其是棘手的問題變得簡單化，大大提高了處理的成功率，減輕了患者痛苦，值得推行應用或臨床借鑒。

參考文獻：

[1]內痔術后大出血38例治療體會[J].云南中醫中藥雜志，2007（11）：62.

[2]肛門鏡內縫扎治療繼發性內痔術后大出血15例[J].江西中醫藥2007（09），31.

編輯/王海靜