宮腔組織吸引管在子宮內膜病變患者中的應用

女性人群中約有50%婦女一生中可能發生異常子宮出血，該癥狀多由子宮內膜增生、子宮內膜息肉、子宮內膜非典型增生和子宮內膜癌等子宮內膜病變引起，是圍絕經期和絕經后婦女就診的主要原因之一。異常子宮出血中功能失調性子宮出血較常見，功能失調性子宮出血簡稱功血，為婦科常見病[1]。它是由于調節生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內外生殖器官無器質性病變存在。其病理基礎是下丘腦—垂體一卵巢軸的調控失常，也可以是卵巢或子宮局部調控異常所致。按發病機制可分為無排卵型及有排卵型兩類，約85%病例屬無排卵性功血。功血可發生于月經初潮至絕經間的任何年齡，50%患者發生于絕經前期[2-3]，育齡期占30%[3]，青春期占20%[4]。

1 子宮內膜病變概述

近年來，子宮內膜病變的發生有上升趨勢，尤其是子宮內膜癌的發病率明顯增加，早期診斷可明顯降低子宮內膜癌的發生率和病死率，因而篩查子宮內膜病變具有十分重要的意義。子宮 內 膜 癌（endomerium cancer，E C）是女生殖器官最常見的惡性腫瘤之一，其發生可以自育齡期到絕經以后，發病高峰年齡為55～69歲。研究表明在亞洲本病近年有升高趨勢[5-6]，子宮內膜癌原位癌五年生存率達到95%，局限在盆腔的5年生存率有77%，而遠處轉移的5年生存率只有44%[7]，因此，早期診斷對于降低其死亡率、延緩生命，提高生活質量至關重要。目前宮頸脫落細胞學檢查已成為篩查宮頸癌的主要方法，近年也出現了一些相關的研究報道篩查子宮內膜脫落細胞用于篩查子宮內膜癌。有學者認為可將子宮內膜細胞學檢查用于監測子宮內膜病變的高危人群[8-10]，在日本，如果婦女在過去6個月內出現過異常陰道流血，并且具有年齡≥50歲、絕經、不孕伴月經異常3種情況中至少一種時，則被建議進行子宮內膜細胞學篩查[11]。

傳統的對于異常出血的患者，診斷性刮宮術（簡稱診刮術）既能明確診斷，又能迅速止血。是用機械的方法將增厚的內膜基本刮凈而止血。對于流血過多，尤其是經規范藥物治療無效以及病史長的絕經過渡期患者行刮宮術，以排除子宮內膜病變。對青春期功血及無性生活婦女刮宮應持慎重態度，但規范藥物治療無效時，在征求患者及其家屬的知情同意后可行診刮術。診刮術是診斷功血的可靠方法之一，但為侵入性操作，可增加感染、損傷的風險，且非直視下操作，文獻報道即使非常有經驗的醫師操作仍有10%～20%[12]的宮腔未完全刮凈或內膜病變被遺漏。

2 宮腔組織吸引管的應用

因診刮術是一種盲目性操作，存在漏刮可能，其準確性受到一定限制。有報道將診刮標本與全子宮切除標本組織學檢查結果對照，診斷性刮宮組織學準確率為60%～70%[13]，因此采用多種方法聯合應用有可能會提高診斷的準確率。如診刮術前陰道超聲可了解子宮內膜的厚度，同時可排除子宮肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，然后診刮取內膜活檢診斷內膜病變，其敏感性和特異性達94%～96%[14]，無內膜增生過長或子宮內膜癌漏診。

宮腔鏡檢查是目前診斷子宮內膜病變的金標準。因其可在直視下對病灶進行定位取材活檢，避免了診刮的盲目性，有助于發現較小的或早期病變，國外文獻報道其診斷子宮內膜癌的敏感度、特異性、陰性預測值、陽性預測值均很高。有報道宮腔鏡直視下組織活檢的診斷靈敏度達90%～95%。現已成為婦科出血性疾病和宮內病變的首選檢查方法，國內學者發現宮腔鏡檢查對子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜癌等肉眼觀察有典型表現的宮內占位性病變具有較高的確診率。但其作為一項昂貴的侵入性檢查手段，宮腔鏡檢查具有一定的手術風險：子宮穿孔、出血、感染、膨宮介質過敏等，并可增加子宮內膜癌患者腹水腫瘤細胞的診斷陽性率。

子宮內膜細胞學檢查用特殊的采集器采取子宮內膜的脫落細胞，進行固定染色，再讀片判斷。相對于傳統的診斷性刮宮，子宮內膜細胞學檢查操作方便安全，對子宮內膜的損傷小，出血量少，而且痛苦小，因而具有很大的優勢，尤其是對于絕經或未生育的患者。目前，子宮內膜細胞采集器主要有子宮內膜毛刷和子宮內膜吸管兩種。張春妤等研究采用子宮內膜采集器（毛刷法）取材，193例中標本的合格率93.8%，李蓉等研究中為91.7%，宋芳等研究中為94%，與國內外報道相似，Buecoliero等研究中為95%，但低于診刮標本合格率（99.0%）。這可能是由于細胞采集器所取得的標本量較診刮少。

子宮內膜采集器在不孕癥患者中的應用也有重要意義。很多不孕癥患者對診刮可能損傷子宮內膜有顧慮，子宮內膜采集器可為這些患者提供一個新選擇。張春妤等研究對83例不孕癥患者在月經期進行子宮內膜細胞學及組織學檢查，其中有3例內膜刷取材不滿意，其余80例不孕癥患者在判斷是否排卵（即是否存在腺體分泌）方面細胞學與組織學的符合率為100%。這是由于激素水平變化會影響整個子宮腔表面，因而準確率受取材的影響較小。但進一步了解子宮內膜腺體分泌是否存在差異，子宮內膜細胞學檢查與組織學檢查診斷總體符合率則為83.8%。張雪垠等則的研究顯示，子宮內膜息肉、宮腔粘連及子宮畸形是主要的引起不孕的宮腔病因，雖然宮腔粘連及子宮畸形的患者不適合采用子宮內膜采集器，但子宮內膜息肉等良性非增生性病變在本研究中的敏感性為60.0%（6/10），特異性為98.8%（167/169），所以對沒有宮腔粘連、子宮畸形的不孕癥患者子宮內膜采集器有一定的應用價值。

3 宮腔組織吸引管的優勢

一次性宮腔組織吸引管是由高分子醫用材料PVC制成，管子直徑3 mm，管身有刻度，可代替子宮探針，經手拉后管內可產生≥200 mmHg負壓，因此不用外接吸引源即可吸取子宮內膜。管璧截3孔，當抽吸時可吸出三個方位的內膜，邊抽邊向外拉出，有效的保證吸取足量的內膜組織，而子宮內膜采集器只能采集細胞，因此，一次性宮腔組織吸引管對診斷明確更有意義。

與傳統的診刮比較，一次性宮腔組織吸引管具有以下優點，①出血少：根據文獻報道，細胞學檢查平均出血0.6～0.9 ml，而診刮術平均出血8.5～10.0 ml。②痛感小：診刮時，刮匙最小的直徑約5 mm，有時還需擴張宮口，一次性宮腔組織吸引管管子直徑3 mm，無需擴張宮口，組織學檢查痛感明顯輕于診刮，我院研究表明用宮腔組織吸引管檢查患者有中重度痛感的約2.2%，而分段診刮高達59.8%，差異有顯著性（P<0.05），與國內其他學者的報道一致。③損傷小：診刮時，刮匙來回出入宮腔，可造成宮頸管的損傷，陳華等發現其不全清宮率與傳統吸引管無顯著差別，而子宮頸管及子宮腔內膜損傷等遠期并發癥則明顯降低。部分學者用于輔助生殖技術評價子宮內膜容受性。④經濟：一次性宮腔組織吸引管價格低于診刮術。⑤操作方便安全：一次性宮腔組織吸引管是一項比較安方便的檢查子宮內膜的方法，而診刮術要求在門診手術室進行，對無菌要求較高，且有一定的創傷性及不良反應（休克、精神緊張等），也不適宜作為篩查手段。另一項檢查超聲也是比較經濟的方法，卻只能觀測內膜厚度，而無病理學診斷，國外報道臨床試驗結論為，低度危險因素者首選超聲；中度危險因素以上者首選細胞學檢查，宮內膜取樣器敏感性特異性均最高，其次宮腔鏡略優于超聲。

文獻報道，炎癥、息肉、激素、刮宮、宮內節育環等可使子宮內膜細胞表現為形態改變、核深染、核多且大，從而表現出癌細胞的特點，造成假陽性。而腫瘤體積小、浸潤病灶小、期別早、標本量不足及高分化腫瘤則可造成假陰性。由于細胞學檢查本身的局限性，要得到準確的診斷必須結合病史。因此，建議對合并子宮內膜癌高危因素的患者，以及宮腔細胞學取材不滿意或細胞學檢查陰性而不能滿意解釋癥狀者，應隨后進行宮腔鏡下組織病理學檢查以避免漏診。

4 結論

以往收集宮腔內細胞的方法有子宮內膜細胞采集器、負壓吸取法和灌洗法。我院研究采用上海佳寶有限公司的立可靈一次性宮腔組織吸引管，采集宮腔內的組織。該器械材料柔韌適度，對組織損傷小又能充分取樣，滿足了病理分析之用。操作方便，優于負壓吸取法和灌洗法。用一次性宮腔組織吸引管采集宮腔內的組織可以作為大范圍的早期篩查的方法，尤其對于40～55歲的高危人群。一次性宮腔組織吸引管的應用有利子宮內膜癌的早期診斷，有很好的臨床應用前景。

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編輯/肖慧